食 品 流 通 许 可 申 请 书(完整)

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1、.食品流通许可申请书名称：申请日期：1312填写说明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、本申请书所称“申请人”是指申请食品流通许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、本申请书内所称负责人包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。四、主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写。包括：国有企业，集体企业，

2、股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。五、填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号或房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。六、申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打√，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。七、经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或

3、者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。将住宅改变为经营性用房的，属城镇房屋的，还应提交所在地居民委员会（或业主委员会）出具的有利害关系的业主同意将住宅改变为经营性用房的证明文件。八、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。1312食品流通许可申请表名称经营场所 省(区、市)市(地、区)县 负责人联系电话固定电话手机主体类型经营面积平方米正本数量1（份）传真电话副本数

4、量（份）E-mail邮政编码许可范围经营方式：1、批发□2、零售□3、批发兼零售□经营项目：1、预包装食品□2、散装食品□3、预包装食品兼散装食品□4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□6、其他□开户行银行开户名银行账号本单位（本人）承诺申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日1312不属于被限定人员的声明申请人身份证号码，不属于《食品流通许可证管理办法》第三十三条规定的在1年、3年或5年内不得再次申请《食品流通许可证》的情形。

5、无违反《食品安全法》规定聘用不得从事食品经营管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明！法人代表人或负责人（业主）签名（盖章）：年月日1312食品安全管理员信息表姓名性别文化程度一寸近期免冠照片单位名称健康情况专/兼职□专职岗位□兼职身份证号联系电话培训内容（1）中华人民共和国食品安全法（2）中华人民共和国食品安全法实施条例（3）国务院关于加强食品等产品安全监督管理的特别规定（4）国家工商总局流通环节食品安全监督管理办法（5）国家工商总局食品流通许可证管理办法（6）山东省工商局食品流通许可证暂行管理办法（7）乳品质量安全监督管理

6、条例（8）国务院关于进一步加强婴幼儿配方乳粉质量安全工作的意见培训时间考核时间考核成绩是否合格主管单位意见年月日申请人身份证复印件替代页1312（住所）经营场所证明替代页1312食品全专业技术人员、食品安全管理人员信息姓名性别民族户籍登记住址证件名称及号码职务备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，

7、现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）：1312经营设备、工具清单序号设备工具名称单位数量用途填写说明：食品经营设备或者工具应当与经营的食品品种、数量相适应，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。经营单位：（签名盖章）负责人：（签名盖章）1312食品经营设施空间布局和操作流程1.申领《食品流通许可证》和《营业执照》，取得食品经营资格。2.按照《索证索票制度》和《协议准入制度》的要求对食品供应商进行资格审验，验明所进食品的“三证”、合格检验报告书

8、等证明文件。 3.按照《进货检查验收制度》的要求对食品质量进行检查，并按照《进货台帐制度》对购进食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容进行登记，建立台帐。4.按照《销货台帐制度》和《质量自检制度》的要求，对销售食品进行登记