腰突症2009年诊疗方案

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1、2009年骨伤科腰椎间盘突出症诊疗优化方案腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症。腰椎间盘发生退行性性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外平衡失调，均可使纤维环突然破裂，导致腰椎间盘的髓核突出，而发生本病。一、诊断本病种参照《中华人名共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准（1995）》进行诊断。1.病史腰椎间盘发生退行性性变，或外力作用引起腰椎间盘内、外平衡失调。2.症状腰痛与放射性腿痛，腹压增加疼痛加剧，间隙性跛行，体位选择（侧卧屈腿、仰卧屈腿）、大小便功能障碍。3.体征跛行、脊柱侧弯畸形、前屈受限、后伸受限、腰侧弯引起疼

2、痛、棘突间旁压痛伴放射痛、直腿抬高试验及直腿抬高加强试验阳性、健侧直腿抬高试验阳性、肌力减退（局限或广泛）、感觉障碍（局限或广泛）、跟腱反射（减弱或消失）、截瘫。4.影像学检查X片可显示腰椎侧凸，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽，后期，椎体相对边缘有硬化和隐窝不整表现，椎体边缘有骨赘形成，关节突关节也可随之改变。CT及MRI可清晰地显示椎间盘突出影象，通过断层反映出硬膜囊及神经根受压状态。必要时可加以造影。一、分类参照人民军医出版社出版《实用骨科学》，根据突出的方向和部位分类。1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压

3、迫神经根，引起放射性腿痛。①、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。②、根腋型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。③、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2、中央型突出①、偏中央型：偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。②、正中央型：位于正中央，压迫两侧神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。二、中医治疗1、保守治疗①

4、、初次发作，或病程短者。②、病程较长，但症状体征较轻者。③、经影像学检查突出物较小。④、不能施行或不同意手术者。绝对卧硬板床休息，2～3周后在腰围保护下下床活动；练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、三点或五点支撑法等。辅以针刺、电针、TDP、腰椎间盘推拿舒筋通络治疗。1．2药物治疗：①、辩证施治a、肝肾亏虚型 治宜温补肾阳，方用六味地黄汤加减。方药：熟地15g，山茱萸15g，山药15g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，续断15g，杜仲15gb、寒湿侵袭型治宜祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血，独活寄生汤加减。方药：独活15g，

5、寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，细辛3g，秦艽15g，茯苓15g，肉桂心15g，防风15g，川芎15g，党参15g，当归15g，芍药15g，甘草6gc、气滞血瘀型 治宜行气活血，化瘀通络，方用桃红四物汤加减。当归15g，生地15g，桃仁6g，红花6g，枳壳15g，赤芍15g，柴胡15g，甘草6g，桔梗15g，川芎15g，牛膝15g②、外用药 局部中药热敷，外用自制外敷药（本院自制）。外用外敷药均适用于腰椎间盘突出症的腰腿痛。2、手术治疗适应症：①、至少半个月的严格非手术治疗无效者。②、有不完全性截瘫症状者。③、合并脊

6、柱滑脱者。④、其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。椎间盘髓核摘除术以腰5～骶1为例术式：　采用俯卧位，自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一直切口。先在病侧贴近棘突比缘切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌，用椎板自动拉钩拉开切口，清晰显露病侧椎板及黄韧带，正确定位后，用咬骨钳咬除上一椎板的下缘，扩大腰5～骶1的椎板间隙，用尖刃刀的刀尖紧贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、向外一次整块切除黄韧带，显露硬脊膜及其外侧的神经根。用硬膜剥离器分离硬脊膜和硬膜外脂肪

7、，找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、外侧进行直视探查。找到髓核突出后，用神经根拉钩牵拉，用椎板咬骨钳咬除骨质，根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外侧以显露突出的椎间盘，保护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部并全部取出，探查侧隐窝无狭窄，彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm者认为手术彻底。全部取出堵塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片（取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲洗伤口，逐层缝合。3、护理3．1心理护理患者因腰痛心情烦闷，护理人员应做好精神安慰和解释工

8、作，使患者树立战胜疾病的信心，积极接受并配合治疗。3．2保守疗法护理 1. 卧硬板床。2. 急性期绝对卧床。3. 推拿术后卧床10～14天，如疗效不佳，可适当早期下床。3．2手术护理1．术前预防上感、腹泻和泌尿系感染等。2．术后预防伤口感染。并预防各种并发症：如肺炎、褥疮等。并知道患者早期功能锻炼。四、疗效评价疗效评