腰突症临床路径

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1、二、腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象:第一诊断为腰椎间盘突出症(TCD-10：M51.0tG99.2*/M51.1tG55・1*/M51.2)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)；椎间盘置换术(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：住院FI期：年力H出院日期：年力H标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天%王要诊疗工作P询问病史及体格检查9完成病历书写9开化验单及札I关检杏单9上级医师查房与术前评估9上级医师查房9继续进

2、行相关检查0根据化验和相关检杏结果，对患者的手术风险进行评估0必要时请相关科室会诊P根据病史、体检、平片、CT/MR1等，行术前讨论，确定手术方案9完成术前准备与术前评估a完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写9签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书9向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：9骨科护理常规9二级护理O饮食9患者既往基础用药临时医嘱：9血常规、尿常规、便常规9凝血功能O感染性疾病筛查9肝肾功能、电解质、血糖9胸片、心电图9艘椎平片、CT/MR10肺功能、超声

3、心动(根据患者情况选择)长期医嘱：a骨科护理常规a二级护理9饮食a患者既往基础用药临时医嘱：a请相关科室会诊临时医嘱：9术前医嘱：常规准备明口在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术◎腰椎人工间盘置换术9术前禁食水9抗主索皮试a配血o一次性导尿包9备皮9术前晩灌肠主要护理工作9入院宣教：介绍病房环境、设施和设备9入院护理评佔a宣教9观察患者病情变化a心理和生活护理9宣教、备皮等术前准备9提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护

4、士签名医师签名时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）■王要诊疗工作a手术9术者完成手术记录9完成术后病程9上级医师杏房0注意神经功能变化9向患者及家属交代病情及术后注恵事项9上级医师查房，注意术后病情变化9完成病历书写0注意引流蜃0注意观察体温9注意神经功能变化9上级医师查房»完成常规病历书写a根据引流情况，明确是否拔除引流管o注意观察体温9注意神经功能变化»注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：Q麻醉后护理常规9腰椎术后护理常规9一-级护理9明F1饮食9轴线

5、翻身Q伤口引流记量d留置尿管a抗纶素9激素9神经营养药物临时医嘱：9心电血压、血氧监护9吸氧9补液9其他特殊医嘱长期医嘱：0麻醉后护理常规d腰椎术后护理常规d一级护理9饮食®伤口引流记量0留置尿管d抗牛素9激素•神经营养药物9脱水（根据情况）0消炎止痛药物临时医嘱：»通便•镇痛0补液（根据情况）长期医嘱：o麻醉后护理常规»腰椎术后护理常规d一/二级护理9饮食9留置尿管O抗生素9神经营养药物»脱水（根据情况）»消炎止痛药物d拔除引流，停引流记量（根据情况）9停激素临时医嘱：9换药主要护理工作9时观察

6、患者病情变化Q术后心理与生活护理•观察患者情况❾术后心理与牛活护理2指导患者术后功能锻炼9观察患者情况9术后心理与生活护理q指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天（术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）%王要诊疗工作9上级医师查房9完成常规病历书写9注意观察体温9注意神经功能变化9注意伤口情况0上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是

7、否出院0完成出院记录、病案首页、出院证明书等0向患者交代岀院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等0患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：0麻醉后护理常规0腰椎术后护理常规0—/二级护理9饮食0神经营养药物0脱水（根据情况）9消炎止痛药物0停抗生素0停尿管临时医嘱：0拍摄术后腰椎平片出院医嘱：J出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素J嘱_口后拆线换谿（根据出院时间决定）0—月后门诊复查J如冇不适，随时来诊主要护理工作9观察患者情况9术后心理与牛活护理0指导患者术后

8、功能锻炼0指导患者办理出院手续病情变异记录□无□冇，原因：1.2.□无□冇，原因：1.2.□无□冇，原因：1.2.护士签名医师签名