糖尿病生活习惯病初诊问诊票.doc

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1、国立内科クリニック　糖尿病・生活習慣病初診問診票　　　　　　　　記入日　　　　　年　　　月　　　日ふりがな氏名性別男　女生年月日T・S・H　　　　年　　　月　　日〒住所自宅電話番号（　　　）　　　－携帯番号緊急連絡先（　　　）　　－　　　　：名称職業（病態の把握と適切な治療法の選択に不可欠な情報ですので、できるだけしっかりと記載してください。）１）受診のきっかけや、いつごろからどんな症状があったのか、お書きください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　２）高血糖

2、や糖尿病を初めて指摘されたのは何歳くらいのときでしたか？：　　　歳その時のだいたいの値を覚えていますか？：ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝA1c　　　　　　血糖値　　　　　　　　３）糖尿病あるいは生活習慣病で他院に通院したことがありますか？いつ頃どちらの病院で　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　薬の名前（わかれば）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　教育入院の経験はありますか？：□無　　□有　栄養指導の経験はありますか？：□無　　□有　４）体重変化について　身長　　　　

3、cm，体重　　　　kg，20歳時の体重　　　　kg，過去最高体重　　　　kg（　　歳時）　　標準体重（ｽﾀｯﾌ記入）　　　　kg最近極端な変化はありましたか？どれくらいの期間　　　　　　ヶ月間・年間で、何kgくらい　　　kgくらい増・減５）食習慣について下記よりお選びください。（おおまかで構いません）朝食：□食べない　□自炊または家族が作る　□店屋物や外食が多い　□不規則　　何時ごろ？：　　　時，　主に何を食べますか？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　昼食：□食べない　□自炊または家族が作る　

4、□店屋物や外食が多い　□不規則　　何時ごろ？：　　　時，　主に何を食べますか？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　夕食：□食べない　□自炊または家族が作る　□店屋物や外食が多い　□不規則　　何時ごろ？：　　　時，　主に何を食べますか？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　間食や夜食、ジュース，スポーツ飲料などを摂る習慣はありますか？　　どれくらいの頻度で？：週　　　　回くらい　　　何時ころ？：　　　　　　　　　　　　　　　　　何をどれくらい摂りますか？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　６）現在常用している薬やサプリメントはありますか？　　　□無　　□有（薬名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）７）薬や食べ物にアレルギーはありますか？　　　□無　　□有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）１）喫煙習慣はありますか？下記よりお選びください。□無　　□有：1日　　　本，　　　歳から　　□禁煙中：期間　　　　　２）アルコールは飲みますか？種類とおおよその量と頻度をお答えください。何をどれくらい？：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　週に何日？：

6、週　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３）運動習慣はありますか？□無　　□有：週　　　回，1回あたりの運動時間：　　　　時間運動内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１日でどれくらい（何歩あるいは何分間，何キロ）歩きますか？　：　　　　　　　　　　　　　　　学生時代は運動していましたか？　運動内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４）仕事での活動量を下記より選んでください。　　　□軽作業（デスクワーク、家事など）　　□普通の作業（立ち仕事など）□重労働（運搬

7、、力仕事など）５）これまでに次の病気にかかったことはありますか□高血圧（発症時期　　　　　）　　□高脂血症（発症時期　　　　　）　□狭心症・心筋梗塞（発症時期　　　　　）　　□脳梗塞（発症時期　　　　　）□脳出血（発症時期　　　　　）　　□癌（病名　　　　　発症時期　　　　　）□その他：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）６）血縁者（両親・兄弟・祖父母・子供）で次の病気にかかったことがある方はいらっしゃいますか？□糖尿病　　□高血圧　　□高脂血症　　□心臓病　　□脳梗塞・脳出血　　□癌　　　　どな

8、たに　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　７）女性の方のみお答えください。月経周期（　順調　・　不順（過少・過多）），　閉経（　　　歳）　現在妊娠中ですか？（はい・いいえ・解らない），　授乳中ですか（はい・いいえ）　妊娠中に高血糖を指摘されましたか？（は