儿科学期末考试复习资料

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1、腹泻:[诊断和鉴别诊断]根据发病季节、病史(包括喂养史和流行病学资料)、临床表现和大便性状可以作出临床诊断。必须判定有无脱水(程度和性质)、电解质紊乱和酸碱失衡。注意寻找病因,从临床诊断和治疗需要考虑,可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组:(一)大便无或偶见少量白细胞者为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻,多为水泻,有时伴脱水症状,应与下列疾病鉴别。1.“生理性腹泻”多见于6个月以内婴儿,外观虚胖,常有湿疹,生后不久即出现腹泻,除大便次数增多外,无其它症状,食欲好,不影响生

2、长发育。近年来发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型,添加辅食后,大便即逐渐转为正常。2.导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏,葡萄糖—半乳糖吸收不良,失氯性腹泻,原发性胆酸吸收不良,过敏性腹泻等,可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。(二)大便有较多的白细胞者表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变,常由各种侵袭性细菌感染所致,仅凭临床表现难以区别,必要时应进行大便细菌培养,细菌血清型和毒性检测,尚需与下列疾病鉴别。1.细菌性痢疾常有流行病学病史,起病急,全身症状重。便次多,量少,排脓血便伴里急后重,

3、大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞,大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。2.坏死性肠炎中毒症状较严重,腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色糊状,渐隙增宽,肠壁积气等。[治疗]:原则为:调整饮食,预防和纠正脱水,合理用药,加强护理,预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重,急性腹泻多注意维持水、电解质平衡及抗感染,迁延及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。(一)急性腹泻的治疗1.饮食疗法腹泻时进食和吸收减少,而肠粘膜损伤的恢复,发热时代谢旺盛,侵袭性肠炎丢失蛋白等因素使得营养需要量增加,如限制饮食过严或禁食过

4、久常造成营养不良,并发酸中毒,以致病情迁延不愈影响生长发育。2.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡(参见第四章第三节)(1)口服补液:ORS可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量约50~80ml/kg,中度脱水约80—100ml/kg,于8—12小时内将累积损失量补足。脱水纠正后,可将ORS用等量水稀释按病情需要随意口服。因ORS为2/3张液,故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。(2)静脉补液:适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。1)第1天补液:①总量:包括补充累积损失量、继续损

5、失量和生理需要量,一般轻度脱水约为90~120mi/kg、中度脱水约为120~150ml/kg、重度脱水约为150—180ml/kg,对少数营养不良,肺炎、心、肾功能不全的患儿尚应根据具体病情分别作较详细的计算。②溶液种类:溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用,一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时,可先按等渗性脱水处理。③输液速度:主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度,对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速

6、扩容,20ml/kg等渗含钠液,30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8~12小时内补完,约每小时8—10ml/kg。脱水纠正后,补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢,于12—16小时内补完,约每小时5ml/kg。若吐泻缓解,可酌情减少补液量或改为口服补液。④纠正酸中毒:因输人的混合溶液中已含有一部分碱性溶液,输液后循环和肾功能改善,酸中毒即可纠正。对重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容,兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。⑤纠正低钾:有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾;浓度不应超过0.3%;每日静脉补钾时间,

7、不应少于8小时;切忌将钾盐静脉推入,否则导致高钾血症,危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程,因此纠正低钾血症需要有一定时间,一般静脉补钾要持续4~6天。能口服时可改为口服补充。⑥纠正低钙、低镁:出现低钙症状时可用10%葡萄糖酸钙(每次1~2ml/kg,最大量≤lOml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25%硫酸镁按每次0.1mg/kg深部肌肉注射,每6小时一次,每日3~4次,症状缓解后停用。2)第二天及以后的补液:经第一天补液后,脱水和电解质紊乱已基本纠正,第二天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量,

8、继续补钾,供给热量。一般可改为口服补液。若腹泻仍频繁或口服量不足者,仍需静脉补液。补液量需根据吐泻和进食情况估算,并供给足够的生理需要量,用1/3~1/5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”“随时丢随时补”15的原则,用1/2~1/3张含钠

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