慢性心力衰竭合并心律失常的治疗.pdf

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1、慢性心力衰竭合并心律失常的治疗100029首都医科大学附属北京安贞医院心内科韩智红．吕性心力衰竭惠者常合并各种心律失常，由于大多数抗心律失常药物的负性肌力作用，以及心力1衰竭惠者的特殊性，增加了此类患者的临床处置难度。本文根据ACC／AHA《成人心力衰竭诊疗指南更新》(2009)、AHA／ACC／ESC《心房颤动治疗指南》(2006)及我国《抗心律失常药物治疗指南》(2008)，对，l占床中常见的心律失常治疗原则进行简介。慢性心力衰竭合并心律失常的治疗原则的危险，所以无论是否达到了窦性心律，均应应用华法林慢性心力衰竭合并室上性心律失常抗凝治疗。心力衰竭患者病程中常伴有快速性室上性心律失

2、常，2房速和房扑快速性室上性心律失常，如房速和房扑可见于心肌病变影响心房和左、右心室容量或压力负荷过的1：1或2：l传导，是临床上导致心律失常性心肌病的常重使心房扩大的情况。见原因，但最大可能还是心力衰竭发展的一个阶段。对于1心房纤颤是心力衰竭患者最常见的室上性心律失常，此类患者，可给予药物或电复律治疗，可选用的药物主要发生率为1O％～30％，严重影响患者的症状与预后。在药是胺碘酮，效果欠佳者可考虑进行导管消融治疗。治疗时物治疗方面，目前关于节律控制与室率控制的地位相当，应观察患者左心室内径的变化情况，常于1～2个月恢复正可根据患者情况进行选择。常。当然，也可考虑控制室率的治疗，应用药

3、物同房颤的控制节律的药物目前仅有胺碘酮，临床应用中应注治疗，但通常效果欠佳，因此，消融房室结+永久心室起意监测其器官毒性。其他Ⅲ类抗心律失常药物(如索他洛搏治疗是最后的选择。尔、多非利特)的应用证据不足。I类抗心律失常药物由房扑患者的抗凝治疗同房颤者。于其明显的负性肌力作用，不宜应用。慢性心力衰竭合并的室性心律失常控制室率的药物主要为洋地黄类和B受体阻滞剂。慢性心力衰竭患者常因心肌本身病变与心室张力增高口服地高辛减慢静息时房室传导的作用强于运动状态，而等原因而导致室性心律失常的发生。心功能不全的加重、运动时应用D受体阻滞剂比地高辛更为有效。因此，常联电解质紊乱、洋地黄中毒等常是其诱因。

4、合使用。心力衰竭失代偿阶段应用p受体阻滞剂应特别谨对于此类患者首先应积极治疗原发病，改善心脏功慎，从小剂量开始。p受体阻滞剂无效或禁忌者可选用胺能，控制促发因素，如补充钾、镁以有利于减少室性心律碘酮。控制目标为静息心室率80～90次／min，一般运动时失常的发生，再根据情况给予相应的治疗。心率

5、。Ⅲ类抗心律失常药可用于复杂药物治疗不能控制心动过速者，可能需要消融房室结室性期前收缩的患者，胺碘酮可使总死亡率明显下降。因+永久心室起搏治疗。为I类抗心律失常药有负性肌力作用，所以不宜应用。所有有房颤病史的心力衰竭患者，如无禁忌，均应使临床中可见由频发室早引起的心律失常心肌病，患者用华法林抗凝治疗，并使国际标准化比值(INR)维持在24tJ',时的室早数目大干1万～2万，伴有左心室扩大，此时2．0～3．0。此外，因为心房颤动隐匿性复发率高并伴有栓塞要注意与慢性心力衰竭并发的室早相鉴别。但此类患者通厂、、GPChineseGeneralPractice圜■囡皿■圈髓咖常左心室扩大的程度

6、不大，如果室早形态单一，可试行射期间，QT间期均有不同程度的延长，但一般不是停药的频消融治疗。指征。对老年人或窦房结功能低下者，胺碘酮可进一步抑2非持续性室速非持续性室速很可能是恶性室性心律制窦房结，若心率<50次／min者，宜减量或暂停用药。此失常的先兆，应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱外，服用胺碘酮还有日光敏感性皮炎、角膜色素沉着等副因。心腔内电生理检查是评价预后的方法之一。作用，但不影响视力。如果电生理检查不能诱发出持续性室速，则其治疗主2D受体阻滞剂小剂量开始应用，如美托洛尔要针对病因和诱因，在此基础上应用p受体阻滞剂有助于6．25～12．5mg，2~J(／d；比索洛尔1

7、．25mg，1次／d；卡维地改善症状和预后。对于上述治疗措施效果不佳且室速发作洛3．125mg，27~／d。之后每1～2周加量1次，每次加量为上频繁、症状明显者，可以按持续性室速应用Ⅲ类抗心律失次剂量的两倍，直到最大剂量或耐受剂量。应用过程中除常药以预防或减少发作。监测心率、血压变化外，还应注意监测心功能状态。对于电生理检查能诱发持续性室速者，应按持续室速3洋地黄类西地兰0．4～0．8mg稀释后静脉推注，病情处理，首选埋藏式心脏复律除颤器(IC