一起熔融尿素致使多人烫伤事故分析.pdf

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1、喜分柢L￡妥全与砾晚2012年第l9期一起熔融尿素致使多人烫伤事故分析冉沙洲熊晓峰河南煤化鹤壁煤电化工分公司(2)当天操作开阀引液的是一名参加工作不到2年、独一、事故经过立定岗不到半年的青工，当听到T101有响声时还误认为是2009年11月22目9时，豫北一化肥厂尿素车间因造粒T101的尿液进入管道的声音，开阀时没有判断出声音是由于系统皮带电机故障，蒸发系统短时停运，85尿液经尿液熔管道内带压蒸汽及冷凝液快速进入T101造成的。开阀操作人融泵P106直接送入熔融尿液储槽T101。10时1o分造粒系统员误判断、误操作是造成这次事故的另一直接原因。故障处理完毕

2、，85尿液由尿液熔融泵P106送入蒸发系统，(3)控制室DCS显示与现场实际液位不符是造成这次事走大循环提温提真空，1O时25分达到造粒条件后送造粒。熔故的重要直接原因。事故后，相关人员到T101顶部视孔观融尿液储槽T101的液位控制室DCS显示，由9时的3．9上察、测量发现，现场实际液位已近溢流，控制室DCS显示应升到1O时26分的86．7。为防止尿液结晶，1O时3O分当班该在近满量程，而实际显示为86．7，从而给生产指挥提供班长通知蒸发岗位启动尿液回收泵P109A打循环。现场操作了错误的信息。人员在开T101出液大阀过程听到T101内部发出一连串的声2

3、．间接原因响，瞬间从T101顶部喷出大量尿液，落至T101周，造成(1)尿素车间管理人员及班组作业人员对T101高液位时T101周围3人颈部轻度烫伤，其中开阀操作人员在尿液喷出P109泵进口总管引液时危险危害认识不足。该装置已运行多量较大的范围内，且在操作平台上无法躲闪，烫伤比其他2年，控制室DCS液位显示在9o多时操作都没有发生此类事人较重。所幸是在初冬季节，尿液喷落后温度下降，工作人故，从而对此项工作没有引起足够重视，犯了经验主义错误。员穿戴较厚，佩戴有安全帽和手套，否则后果会相当严重。(2)现场操作工、仪表工巡检检查不及时，不认真。对本次事故涉及的工

4、艺流程及尿液喷出等相关信息简要标注如尿素熔融槽T101液位主控与现场实际液位指示不对应没有及图1。时发现。(3)尿素车间对员工安全、生产技术教育培训不到位。在当天造粒系统故障，蒸发系统停运，尿液熔融泵P106把85尿液送入熔融尿液储槽T101期间，因在初冬季节害怕蒸发系统及尿液在T101内结晶，蒸发系统大量走水冲洗排入T101，使T101内尿液浓度大大降低，尿液溶液密度下降，从而使T101的有效可容尿液体积减少。事故后对T101内温度和尿液浓度进行了查看、分析，尿液温度一直在93～96℃之间，尿液浓度为56．8，而85的尿液结晶温度是91．5℃，在93℃至

5、上是不会结晶的。T101液位变送是采用负向对大气差压式变送器，标定介质是依据85尿液，密度为1．18g／cIn。。当尿液浓度降为图l熔融尿素工艺流程及相关信息标注56．8时，尿液密度为1．08g／cm。左右，这将使主控室DCS液位指示比现场实际液位低9左右，从而加大了控制室DCS液位显示与现场实际液位不符的误差。二、原因分析(4)尿液回收泵P109启动打循环操作规程不完善。尿素经过事故现场勘查，查阅控制室DCS相关历史纪录，对车间在制定P109泵操作规程时，因P109泵不是车间重要设此次事故的直接原因和间接原因分析如下。备，压力及流量不大，平时使用频率较低

6、，其引液的T101又1．直接原因是常压设备，没有引起重视。制定操作规程时，只是按照设(1)熔融尿液槽T101至尿液回收泵P109A／13进口管道备厂家提供的操作说明略加修改。操作规程中没有P109泵引总长53000mm，管径DN200mm，存有大量低压冲洗水，该管液时，对管道内压力情况的检查、排放的相关安全规定。道外有4条管径DN20mm，压力0．4MPa(G)，温度151．8~C三、事故教训的低压伴热蒸汽管线，长其时间的加热下，管道内形成了压力0．3MPa(G)左右，温度140~C左右的饱和蒸汽及冷凝液，事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态，在

7、打开T101至P109泵进口总管大阀时，大量蒸汽及高温冷环境和管理的缺陷而造成的。用多米诺骨牌原理来阐述，如凝液倒入T101产生气击，冲开T101人孔和视孔盖，导致尿果第一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，使后面的几颗液喷出，是此次事故的直接原因。骨牌相继碰倒。若移去中间的一颗骨牌，则系列中断，连锁·6·．c】E．妥全与弥谠2012年第19期褰麟被破坏，伤害就不会发生。因此，安全工作的重点就是防止(3)解决问题的能力。当异常现象产生，事故苗头刚刚人的不安全行为，消除机械的或物的不安全状态，使连锁中显现之时，立即采取正确措施，进行正确的处理，避免事故断，从而

8、预防伤害事故发生。在此次事故中开阀的青工不按的发生，是确保装置安全