中医内科学之血证课件

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1、中医内科学之血证目的要求1、了解概念、历史沿革及临床特征，饮食调护。2、熟悉血证的病因，熟悉血证的应急处理。3、掌握主要病机：火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外。4、掌握治疗原则：治血、治火、治气。5、掌握各种血证常见证型的辨证论治。一、概念定义：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。证候特征：血证具有明确的证候特征—出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。二、历史沿革《内经》记载血溢，血泄、衄血、咳血、呕血、溺血，溲血，便血等病证。《金匮要略》：最早记载了

2、泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。《医学正传·血证》率先将各种出血病证归纳在一起，并以“血证”之名概之。《素问玄机原病式·热类》：热盛所致。《先醒斋医学广笔记·吐血》：治吐血三要法：“行血、补肝、降气”。《景岳全书·血证》：病机“火盛”及“气虚”两个方面。《血证论》：止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。三、病因病机1、感受外邪风热燥邪损伤上部脉络湿热、热损伤下部脉络2、情志过极肝郁化火犯肺胃3、饮食不节湿热滋生损脾伤气灼伤脉络，迫血妄行4、劳欲体虚5、久病之后气虚阴虚阴精耗伤正气亏损瘀血阻络气虚不摄

3、，血溢脉外瘀血阻络，血不循经过食辛辣厚味恼怒出血各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行和气虚不摄、血溢脉外两类。《景岳全书·血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”影响预后的因素好坏病因外感、新病内伤、久病出血量少多兼症无发热、咳喘、脉数等《景岳全书血证》“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”四、诊断要点（一）、诊断依据1、鼻衄:(1)血自鼻道外溢。（2）非因外伤、倒经所致

4、。2、齿衄：(1)自齿龈或齿缝外溢。（2）且排除外伤所致者。3、咳血：（1）血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫；或痰血相兼、痰中带血。（2）多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。（3）胸部X线检查、支气管镜检、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。4、吐血：（1）血随呕吐而出，常会有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。（2）发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。（3）有胃痛、胁痛、黄疸、等宿疾。（4）实验室检查呕吐物及大便潜血试验阳性。纤维胃镜、上消化道钡餐

5、造影、B超声波等检查可进一步明确引起吐血的病因。5、便血：（1）大便色鲜红、暗红或紫暗，或黑如柏油样，次数增多。（2）有胃肠道溃疡、炎症、息肉、憩室或肝硬化等病史。（3）实验室检查如大便OB试验阳性。6、尿血：（1）小便中混有血液或夹有血丝，或如浓茶或呈洗肉水样，排尿时无疼痛。（2）实验室检查：小便在镜下可见红细胞。7、紫斑：（1）肌肤出现青紫斑点，小如针尖或融合成片，压之不褪色。（2）紫斑好发于四肢，下肢为甚，常反复发作。（3）重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。（4）小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。（5）辅助检查：血常规、凝血功能检测

6、、毛细血管脆性试验及骨髓细胞学检查。（二）病证鉴别1、鼻衄（1）内科鼻衄与外伤鼻衄（2）内科鼻衄与经行鼻衄外伤鼻衄：碰伤、挖鼻血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血经行鼻衄：倒经、逆经，月经周期，经前或经期2、齿衄齿衄—出自齿龈、齿缝舌衄—出自舌面，舌面上针眼样出血点3、咳血咳血吐血咯血与齿衄4、吐血咳血鼻腔出血咽喉出血5、便血痢疾痔疾疼痛与否疼痛血淋不痛尿血石淋伴有尿血6、尿血7、紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是否高出皮肤隐于皮肤之内高出于皮肤触压触之不碍手压之不腿色触之碍手压之腿色紫斑与丹毒、温病发斑丹毒皮肤病（皮内网状淋

7、巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，局部皮肤灼热疼痛。温病发斑发病急骤，常伴高热烦躁、头痛、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。（三）主要类证的鉴别1、血热妄行：2、阴虚火旺：3、气虚不摄：五、辨证论治（一）辨证要点1、辨病证的不同2、辨脏腑病变之异3、辨证候之虚实原因口中出部位尿道口肛门吐血咳血尿血血淋便血痔疮鼻衄在肺、胃、肝吐血在胃、肝齿衄在胃、肾尿血在膀胱、肾、脾实初病火热迫血虚久病阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰（二）治疗原则原则有三：治火、治气、治血1、治火：实火当清热泻火虚火当滋阴降火2、治气：实证当清气

8、降气虚证当补气益气3、治血：根据病因病机→凉血止血收敛止血活血止血（三）分型论治鼻衄齿衄咳血吐血便血尿血紫斑（一）鼻衄辨证