超声科医疗质量评价体系与考核标准（对）.doc

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1、超声科医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点评价方法分值评分 一、科室管理（50分）50 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事检测活动。使用非卫生技术人员从事检测活动的，当一票 卫生管理法律、法月质控考评为零分。否定 规和规章。或倒 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考 扣分 评为零分。 （做 3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质 到打 控考评为零分。 √，做 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 不到 评为零分。 打×） 5、实验室工作客观、公正、不受任何部门及发现此类情况，当

2、月质控考评为零。 经济利益影响。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣82、建立健全各项 工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告，急分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1规章制度和岗位 诊检验，标本接收与处理管理，防止院内感染分。职责。 制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护 保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差 错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制 度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度, 检验报告审核与发放,检验结果登记等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉4 规章制度。重点是《中华人民共和

3、国执业医师相关制度者，酌情扣分。 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》， 以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原 微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染 管理办法》。 1、医务人员在临床的检验活动中能遵循与其发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法3、医务人员严格7 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，遵守医疗卫生管 和常规。酌情扣分。理法律、法规、规 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。

4、6 发事件应急预案 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4 (医疗和非医疗事 件)及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无科室梯队建设目标、制度、和实施措施3 技术人员梯队建和实施措施。的酌情扣分。 设制度、继续教育 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划无科室继续教育培训目标和实施目标的4 制度并组织实施。 和实施目标。酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、未进行考评的不得分。4 科研、继续教育进行考评。 5 6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。 头人的专

5、业技术区级）继续教育项目或科研的能力。 5 水平领先。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含未达到规定要求的酌情扣分。 区级）学术组织任委员以上职务。 二、患者服务与患者安全（50分）50 1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告1、医疗服务的可服务流程秩序混乱不得分。4 具有连贯性。及性与连贯性。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。4 部门规章和行业规范的要求。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改82、患者投诉与纠 投诉纠纷，并有记录及整改意见。意见不得分，记录或整改意见不完善酌情纷处理。 扣分。 环境脏乱，

6、遭到患者投诉者不得分。3、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全31 的就医环境。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信3 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 仰。 4、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方8 制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。 者的身份。法确认患者身份。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操无识别标示不得分。6 作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效 手段。 5、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后

7、5 安全（不良）事件，件。果视其情节轻重酌情扣分。 鼓励患者参与医 2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视6 疗安全活动。 相关的健康知识教育，协助患者对各种超声影其情况酌情扣分。 像检查前期准备工作作出正确理解与选择。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。3 患者在接受相关检查时 三、急诊检验质量控制与持续改进（100分）100 加强急诊检验质1、科室应设置相对独立的急诊超声场所