放射科医疗质量评价体系与考核标准.doc

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1、放射科医疗质量评价体系与考核标准填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法评分一、科室管理（20分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。计6分1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。计1.5分使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，扣1.5分。2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。计1.5分有执业医师未注册的，扣1.5分。3、执业医师、技师无超范围执业。计1.5分发现执业医师超范围执业的，扣1.5分。4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计1.5分发现医护人员在诊疗过程中未能

2、遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣1.5分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计8分。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括放射科工作制度；CT、DR室工作管理制度；诊断报告书写制度；集体读片制度；X线机操作及保养制度；差错事故登记及分析制度；安全防护管理制度；放射科主任工作职责；放射科医师工作职责；放射科技师工作职责；放射科护士工作职责等。计4分。科室主要规章制度及岗位职责不完善，缺一项扣0.5分。扣满4分为止。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计4分。发现科室

3、医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者，发现一次扣1分。扣满4分为止。3、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。计3分1、制定有本科室突发事件应急预案。计1.5分。无相应预案扣1.5分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计1.5分。无联系渠道扣1.5分。4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3分1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计1.5分。未按规定召开科室质量与安全会议扣1.5分。2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计1.5分。发现问题，缺改进措施

4、及督办记录扣1.5分。二、患者服务与患者安全（10分）1、就诊环境和服务态度。计3分。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。计1分。环境脏乱，一次扣0.5分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计1分。存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣0.5分。3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故拖延检查或推诿患者。计1分。对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的，一次扣0.5分。2、患者投诉与纠纷处理。计1分。科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。计1分。

5、科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣0.5分。3、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。计1分。在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身份。计1分。未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣0.5分。4、建立差错事故登记制度。计1分。建立差错事故登记制度，并对事故原因进行登记分析。计1分。未建立差错事故登记制度，或有差错事故无登记分析的，一次扣0.5分。5、认真执行“危急值”报告制度。计4分。1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界标准。计2分。1、科室未制定“

6、危急值”临界标准扣2分。2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师。计2分。2、超过临界标准未及时告知临床，发现一次扣0.5分。扣满2分为止。三、急诊放射质量控制与持续改进（20分）1、未按规定设置急诊抢救绿色通道扣2分。3加强急诊放射质量管理，不断提高急诊质量。计20分。科室应设置急诊抢救绿色通道，对所有急诊病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计4分。有抢救绿色通道不执行，扣2分。2、急诊放射项目能24小时满足临床需要。计2分。不能提供24小时急诊放射检查扣2分。3、急

7、诊检查迅速及时，节假日急诊1小时内到达。计5分。急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣1分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。4、及时完成急诊影像报告，结果报告时间≤30分钟。计5分。未在规定时间内出具报告，未造成重大后果的发现一次扣1分，扣满5分为止；造成重大后果的5分全扣并按医院规定处罚。5、急诊放射应具有相应资质人员对影像报告进行审核及发放。计2分。未按规定执行，发现一次扣1分。扣满2分为止。6、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。计2分。急诊放射质量达不到临床影像质量控制要求

8、，发现一次扣1分。扣满2分为止。四、临床影像质量控制与持续改进（35分）1、实行影像全程质量管理，确保影像检查质量。计17分。1、放射检查前质量控制：（1）科室应制定各项“影像检查项目患者准备须知”，并在预约时告知患者及相应临床科室；（2）特殊检查项目预约时间不超过48小时；（3）当班医生对影像检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通；（4）做好