超声科医疗质量评价体系与考核标准(修)

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1、超声医学科医疗质量评价体系与考核标准（2013年第一季度）填报日期：年月日评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×）2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、技师无超范围执业。发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。2、建立健全各项规章制度和

2、岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括超声工作制度；诊断报告书写制度；差错事故登记及分析制度；财产保管及经济核算制度；仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反馈制度，报告审核与登记制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度，会诊制度等。科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。162、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、

3、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、《医院感染管理办法》等。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。83、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。144、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医

4、疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案。无相应预案不得分。122、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。85、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。62、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。83、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。86、科主任/学科带头

5、人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。102、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。10二、患者服务与患者安全（150分）1501、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。服务流程秩序混乱不得分。92、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。未按要求执行不得分。92、患者投诉与纠纷处理。1、科室应

6、建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。123、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。1532、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。204、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。未执行查对制度不得分，不足3种

7、识别方法者酌情扣分。152、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。无识别标示不得分。155、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。102、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。未建立制度不得分，未执行酌情扣分。123、主动邀请患者参与医疗安全

8、管理，尤其是患者在接受相关检查时未进行该项目时酌情扣分。8三、急诊超声质量控制与持续改进（100分）100加强急诊超声质量管理，不断提高急诊质量。1、急诊超声优先检查，密切观察病情，及时出具报告，有相对固定的专人管理。抽查医护人员排班表，视其情况酌情扣分。122、急诊超声能24小时满足临床需要。急诊检查报告及时，书面报告30分钟内完成。急诊床旁检查30分钟内到达现场，及时完成超声影像报告。未在规定时间内出具报告视其情况酌情扣分。203、不断开展新的急诊超声项目，满足临床急诊需要。未按规定执行不得