中医内科学讲稿心系第一节-心悸.doc

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1、中医内科学讲稿心系第一节心悸心悸【概说】一、概念心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作。且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸。病情较重者为怔忡。二、沿革（一）《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。最早记载脉律不齐是本病的表现。最早认识到心悸时严重脉律失常与疾病预后的关系。《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。《素问·痹

2、论》亦云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《素问·平人气象论》说：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。”（二）《金匮要略》和《伤寒论》提出心悸的病名.病因有惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等。脉象表现为结、代、促脉等。提出了基本治则及炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。（三）《伤寒明理论·悸》提出心悸病因不外“气虚”、“痰饮”两端。（四）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述（五）《丹溪心法·惊悸怔忡》提出责之虚与痰的理论。（六）《医学正传·惊悸怔忡健忘证》对

3、惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述。（七）《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡。三、讨论范围各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。【病因病机】一、病因（一）体质素虚禀赋不足，素质虚弱，或久病失养——耗伤心之气阴，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调，致心神失养。（二）饮食劳倦。嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蕴热化火生痰，痰火上扰心神。劳倦太过伤

4、脾，脾虚生化之源不足——致心血虚少，心失所养，神不潜藏。（三）七情所伤。平素心虚胆怯，突遇惊恐——忤犯心神。心神动摇，不能自主。长期忧思不解——心气郁结，阴血暗耗，不能养心。或化火生痰——痰火扰心，心神失宁。（四）感受外邪。风寒湿三气杂至，合而为痹——痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行受阻。风寒湿热之邪，由血脉内侵于心——耗伤心气心阴。温病、疫毒——可灼伤营阴，心失所养。（五）药食不当。药物过量或毒性较剧——耗伤心气，损伤心阴。用药失当，如补液过快、过多——心脏功能失调，气血阴阳紊乱。二、

5、病机（一）心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。心之气血不足——心失滋养，搏动致乱心阳虚衰——血脉瘀滞，心神失养肾阴不足——不能上制心火，水火失济，心肾不交肾阳亏虚——心阳失于温煦，阴寒凝滞心脉肝失疏泄——气滞血瘀，心失条达心脉运行不畅脾胃虚弱——气血乏源，宗气不行，血脉凝留脾失健运——痰湿内生，扰动心神热毒犯肺——肺失宣肃，血运失常肺气亏虚，不能助阳以治节（二）心悸的病理变化主要有虚实两方面，虚实之间可以相互夹杂或转化。气，血、阴、阳亏损，使心失滋养——虚证痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运

6、行不畅——实证实证日久，病邪伤正，损伤气、血、阴、阳——实证转虚阴虚者常兼火盛或痰热阳虚易夹水饮、痰湿因虚致实气血不足者，易见气血瘀滞，痰浊（三）本虚初起以心气虚为常见，可出现气阴两虚，气血不足，阴阳俱虚之候。后期可见心阳暴脱等危候。心脾两虚心气虚心肺气虚心虚胆怯心阳不振阳虚脾肾阳虚水饮凌心心血不足阴虚血亏肝肾阴虚心肾不交气阴两虚病久，阴损及阳，或阳损及阴气血不足，阴阳俱虚若病情恶化，心阳暴脱——厥脱，抽搐等危候，甚至死亡。心悸病因病机示意图：体虚---------------------气血阴阳亏虚心

7、失所养（虚）耗气伤心外邪入侵内舍于心心络瘀阻-----血脉不利心动不宁---心悸情志刺激————————（实）生痰化火-------上扰心神【诊查要点】一、诊断依据（一）一般症状：自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重，或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。（二）常见伴有症状：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷，或见晕厥。（三）常见脉象：数、促、结、代、缓、沉、迟等。（四）常见诱发因素：情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、

8、饱食等。二、病证鉴别（一）心悸与怔忡的鉴别心悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，每属实证，或虚中夹实，病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。（二）心悸与奔豚的鉴别奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安，但心悸为心中剧烈跳动，发