杂物电梯新安装自检报告样板.doc

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1、杂物电梯新安装自检报告报告编号使用单位自检日期编制审核批准公司共18页第11页说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。2、检验依据TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》GB-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》电梯相关设计文件3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7006-2

2、012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。共18页第11页信息表设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别

3、（安装、改造、重大维修）使用单位使用单位地址所属区县安装地点使用单位设备编号联系人联系电话维护保养单位维护保养单位联系人维护单位联系电话设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站数层站控制方式□按钮控制、自动门；□按钮控制、手动门轿厢尺寸底面积：m2轿厢深度：m轿厢高度：m总高度：·m备注共18页第11页使用单位技术资料审查项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制

4、度(3)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号（或者免保协议）(4)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：其它自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。安全管理人员（签名）：使使用单位（盖章）年月日共18页第11页施工单位技术资料审查项目资料内容见证材料自检结果1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数许可证号：TS(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯相应参数证书编号：TX(

5、3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件号：(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书门锁型试证号：TX限速器型试证号：TX安全钳型试证

6、号：TX缓冲器型试证号：TX破裂阀型试证号：TX安全电路型试证号：TX上行超速保护型试证号:TX驱动主机型试证号：TX控制柜型试证号：TX限速器调试证号：渐进式安全钳调试证号：(5)电气原理图或液压原理图，包括动力电路和连接电气安全装置动力电路图号：电气安全装置电路图号：(6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容安装使用维护说明书共18页第11页(7)机房或机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑净空间、机房主要尺寸，层门、检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离满足要求机房或机器设备间布置图号：

7、井道布置图号：（8）其他必要材料轿厢、对重之下有人能到达的空间；单绳悬挂或者允许人员进入机房井道、轿顶、地坑的说明1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数安装许可证号：TS告知书编号：(2)施工方案，审批手续齐全方案编号：(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证证书编号：(4)施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全施工过程记录编号：(5)变更设计证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序变更设计证明文件1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改

8、造或者重大维修告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数许可证号：TS告知书编号：(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全清单号：施工方案编号：(3)所更换的安全保护