医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科).doc

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1、晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 影像科质量管理相关目标及评价指标 相关 （一）质量管理相关目标 1.贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型 医用设备配置许可证》等。 2.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。 3.执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。 4.保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5.环境保护、操作人员与患者个人防护

2、达到标准要求。 6.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 （二）评价指标： 1.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。 2.CT检查阳性率≥70％。 3.MRI检查阳性率≥70％。 4.大型X光机检查阳性率≥70％。 5.患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。（三）影像科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20 MRI等）能满足医院临床日常

3、诊疗需求；分； 普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务；对急、重症患者，可2.实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到 行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分； 放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3.现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。 设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。4.每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥9

4、0％。下降1%扣5分。 建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度并落实；1.查阅资料，看是否建立集体阅片和疑难、误诊病例讨论制度；检查疑难、误诊 每半年至少召开一次与临床科室的联席会议,收集临床意见，整改措施到位；病例讨论记录本，制度未落实每项扣10分； 工作制度建立影像诊断追踪随访制度并落实。2.查会议记录本并询问临床科主任，看与临床科室的联席会议是否每半年1次； 每缺一次会议扣10分；整改措施不到位一项扣10分； 3.查随访登记并抽查其中4份病历，随访制度未落实扣10分； 建立质量管理组织及工作制度，科室质量控制会议每季度至少召开一次；明1.查资料和

5、会议记录，缺管理组织或质量管理制度、流程、质量评价标准扣5分； 确各类检查质量评价标准；建立并执行质量控制流程，确保各类检查质量；质控会议每缺一次扣10分； 质量控制普通X线甲片率≥70%，CR、DR、CT、MRI甲片率≥95%，废片率≤1%；2.抽查各类片子各10份，错查、漏查项目及部位，每项扣20分； CT检查阳性率应≥70%，MRI检查阳性率≥70％，大型X光机检查阳性率≥3.查X线CT检查登记本、片子光盘等查看阳性率，1种甲片率低于要求扣10分； 70％，CR阳性率≥50%。废片率超过要求各扣10分；阳性率每低于1%扣5分； 建立影像诊断报告

6、审核制度,诊断报告必须由中级以上（含中级）医师的审1.抽查各类报告单共30份，未按规定审签扣10分； 报告书写签(非正常工作时间除外)；2.1份报告单书写不规范扣5分； 报告单书写规范、准确、字迹清晰，符合专业格式,并提供打印报告。3.存在漏诊、误诊每例扣20分； 建立并严格执行介入室工作制度和介入器材登记制度，保证器材来源可追1.查阅相关资料，制度或规范每缺一项扣5分；制度、规范不落实扣5分； 溯，不违规重复使用一次性介入诊疗器材；2.查相关证书，1人资质不符合扣10分； 从事介入操作的医师资质符合相关要求。建立并严格执行介入诊疗技术规3.查阅随访

7、记录及质量评价记录登记，无记录扣10分。 介入管理范，严格掌握介入诊疗技术的适应症，实行科学的质量控制标准，开展临床4.抽查介入手术病历，并查设备科介入器材是否经过准入后使用，未经设备科准 随访，定期进行质量评价；入扣20分，介入操作违反技术规范（如无适应症、有禁忌症、违反操作流程等） 有紧急意外情况的处理预案，抢救药品、物品齐全。能提供24小时诊疗服每次扣30分。 务。 机房必须经环保及或卫生监督部门检测确认符合防护要求，放射设备定期接1.查阅检测报告和放射人员培训证明文件，机房、设备未检测或监测未达标以及 受检测并达到相应技术要求；人员未培训各扣

8、5分； 放射工作人员必须接受放射防护培训；放射警示标识醒目；2.现场检查，无射线警示标识扣5分；放射工作人员