医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)

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1、医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。5.落实全面质量管理

2、与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。102.临床化学室间质评全年

3、平均及格（VIS≤120）。3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法质量管理临床实验室集中设置，统一管理。按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；技术准入PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型

4、生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证；1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；服务质量建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。执行危急值报告制度；1.因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣20分，造成纠纷按相

5、关规定扣罚。2.从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告是否及时，1份急诊检测报告超时扣10分；1份其他项目的报告超时扣5分；24小时内存在脱岗扣20分；3.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床科室和检验科对照查看），1例报告不规范或登记不规范扣10分；质量保证临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范围内方可发出检测报告；1.

6、查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；发现有临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣该临床科室10分；2.查阅文件资料，看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质控1项不符合要求扣10分，室内质控品数量不足扣10分；10病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等程序；临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）；血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）；免疫室间质评全

7、年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。室间质评成绩1项不合格扣10分；3.查阅室内、室间总结、分析记录本，无总结分析及纠正措施扣10分；纠正措施落实无成效扣10分；4.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，1名护理人员掌握不准确扣5分；技术规范所有检测项目有标准操作程序；细菌培养阳性率≥30%，尿干化学分析镜检率为100%、尿沉渣分析仪复检率为60%；血液分析镜检率符合要求；1.检查资料，操作程序缺一项扣5分；2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率

8、，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少，1项阳性率或镜检率不符合要求扣10分；检验报告检验申请单、报告单书写规范（中文形式、字清、注正常范围、检验复核签名），报告及时，有免责声明等其他需要说明的内容；诊断