医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准2

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1、输血科12月份质量持续改进工作会议记录时间：2014.01.03地点：输血科办公室参加人员：王春霞主管检验师、潘士成主管检验师、吴蕤主管检验师、李承国检验师、王文帅检验士、邱敏敏检验士、李佳琪检验士、李秀检验士主持人：王春霞记录人：邱敏敏会议内容：总结上个月工作完成情况，总结2013.12月份质量总体情况：1、2013.12月份收入情况：本月共向临床配发血浆4680ml；悬浮红细胞341U，血小板21个治疗量，住院血费收入135931元、住院化验费172675元，门诊血费15795元；2、本月无医疗不良事件发生；3、生物安全防护措施执行到位，医疗废物按照规定处理；4

2、、仪器设备执行了日常和定期的维护保养；5、试剂储存措施得当，并在有效期内使用；6、输血操作按标准执行，各种记录单基本按规定填写，发血制度执行好，标本保存、处置；血袋回收、处置符合院感要求并且各种记录认真、完整。存在问题与不足：1、自取血小板未到输血科登记直接就在临床输注；2、血袋返回问题解决不好；3、血液入库操作不熟练，造成入库信息与实际血液信息不符合。会议讨论：潘士成主管检验师：2013.12月份我科收入较11月份有所提高。关于血液入库的程序存在一个缺点，就是再出现误操作时提示不够明显，所以造成血液入库时的误操作，这个问题看是否可以和信息科沟通一下，能不能在我们误

3、操作时电脑能够给我们一个明显的提示，这样可以减少差错事故的发生。李承国检验师：电脑程序的问题做起来可能有点难度，不好解决；因为这个程序的问题，动起来牵涉面很广，信息科不一定感动它。吴蕤主管检验师：血袋回收的问题是个老大难的问题，还需要再和临床沟通，这样下去不是个办法。王春霞主管检验师：的确这是个难题，我们一方面给相关部门反映，另一方面继续做临床的工作，争取尽快解决这个问题，完善我们的工作。潘士成主管检验师：自取血液制品到输血科登记的事情需要引起我们的注意，别的东西还好说，因为即便是拿道临床上她们也没办法输注，但是血小板不同，对一对血型他们就可以给患者输上，这样不仅仅

4、是我们没有登记记账的问题，还牵涉如果患者出现其他情况，病历上没有输血记录单，问题就不好说了。王春霞主管检验师：鉴于我们这个月出现的主要问题，我有如下计划：1、首先给信息科沟通看看有没有合适的解决方法，同时加强我们对输血管理系统的操作训练也是我们最近要抓的主要内容，如果我们操作非常熟练，出现误操作的机会就会很少，再一个问题就是我们的发血核对把关的问题，把这一关做好了，就可以防止血液发到临床，同时要求我们每个人熟悉日常小故障的处理要掌握好，血液管理系统里面有一个信息更正功能，发现错误运用此功能可以将错误信息更改，很方便；2、血袋回收问题：一方面给临床沟通让他们认识到血袋

5、回收的重要性，另一方面向有关部门反映，通过职能科室的协调解决这个问题；3、血小板不登记到临床输注的问题也是我们这次要强调的一个重点，虽然临床存在无输血记录单就输注血小板的问题，但是首先是我们的工作没有做到位，我们没有很好地与取血人沟通，叮嘱他们血制品取回后先到输血科登记核对才能到临床输注，我们应该认识到这是我们工作失误的地方。也是我今天在这里强调的重点，以后遇到这种情况一定和取血人沟通好，叮嘱其血液取回后先到输血科登记。下个月质控重点：1、继续提高临床满意度；2、加强院感、手卫生自查；3、针对本月出现的问题：血液入库操作不熟练，造成入库信息与实际血液信息不符合、自取

6、血小板未到输血科登记直接就在临床输注的问题、血袋回收问题进一步检查落实，看整改情况。输血质量管理与持续改进评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）输血管理组织51.建立输血管理委员会（临床用血管理工作组），开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。2.制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。3.输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1次以上专业技术培训。4.每年组织1次全院性《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等有关输血法律法规等培训。查文件：(1)各项规章制度、岗位职责（5）。(2)临床用血保障、输血不良反应处置

7、制度和应急预案（5）。现场检查：(1)查输血管理委员会会议记录（5）。(2)查输血科（或血库）质量评价和分析记录。(3)查工作人员名册，相关人员资质，培训合格证，继续教育相关资料（10）。(4)查医院输血相关法律法规培训记录（10）。（二）输血服务管理51.输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。2.有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。3.技术人员每年体检1次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。4.提供24小时供血服务，有计算机管理设施。5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。查文件