医务科自评内容.doc

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1、医院等级评审表评审医院：医务科评审时间：2012年10月20日评审组长：评审专家：-10-第一章坚持医院公益性评审医院：评审时间:年月日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果现场结果内容检索责任人1.1.2.1C无技术梯队、处置能力承担急危重症与疑难疾病治疗李爱萍二、医院内部管理机制科学规范序号自评结果现场结果内容检索责任人1.2.3.1C临床路径与单病种管理李爱萍1.2.4.1C无调研提高工作效率，优化医疗服务系统李爱萍1.2.6.1A特需服务李爱萍三、承担公

2、立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务序号自评结果现场结果内容检索责任人1.3.1.1★B将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款5条，其中4条达C级，1个核心条款达B级评审组长：（签字）李爱萍评审员：（签字）张龙华-10-第一章医院服务评审医院：评审时间:年月日三、急诊绿色通道管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.3.2.2★C建立急性创伤、心肌梗死、急

3、性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范李爱萍2.3.3.1C无预案制定大规模抢救流程，保障绿色通道李爱萍四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.4.1.1C完善患者入院、出院、转科管理工作制度和标准李爱萍2.4.2.1C有为急诊提供便捷的入院制度及流程李爱萍2.4.3.1C加强转诊、转科管理，提供连续医疗服务李爱萍六、患者的合法权益序号自评结果现场结果内容检索责任人2.6.1.1★B患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医

4、疗风险等有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务各临床科室2.6.2.1C向患者或其近亲属说明治疗方式及处置，并做记录各临床科室2.6.3.1C无培训对医务人员进行知情同意和告知培训李爱萍2.6.5.1B保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰李爱萍七、投诉管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.7.1.1★B贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》实行“首诉负责制”设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人2.7.1.2★B妥善处理医疗纠纷李爱萍2.7.2.1C

5、建立健全投诉档案，规范投诉处理程序2.7.3.1C根据投诉持续改进医疗服务2.7.4.1B对员工进行纠纷防范及处理专门培训李爱萍-10-八、就诊环境管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.8.4.1C有保护患者的隐私设施和管理措施各临床科室2.8.6.1C无培训落实创建“平安医院”九点要求李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款16条，核心条款4条。其中达C级11条，B级条款5条。4个核心条款均达B级-10-评审组长：（签字）评审员：（签字）第一章患者安全评审医院：评审时间:年月日二、确立

6、在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果现场结果内容检索责任人3.2.1.1C按规定开具完整的医嘱或处方各临床科室3.2.2.1C紧急情况下注意口头医嘱的相关制度李爱萍3.2.3.1C有危急值报告制度与处置流程李爱萍三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果现场结果内容检索责任人3.3.1.1C有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.2.1C无制度有手术部位识别标示相关制度与流程3.3.3.1★C有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程六、临床“危急值”报

7、告制度序号自评结果现场结果内容检索责任人3.6.1.1C建立“危急值”管理制度李爱萍3.6.2.1★C严格执行“危急值”报告制度与流程九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号自评结果现场结果内容检索责任人3.9.1.1★C无培训主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程3.9.2.1C无机制有激励措施，鼓励不良事件呈报3.9.3.1C定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理十、患者参与医疗安全序号自评结果现场结果内容检索责任人3.10.1.1C协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择各临床科室3.10

8、.2.1C主动邀请患者参与医疗安全活动各临床科室需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款13条，核心条款3条。全部条款均达C级。评审组长：（签字）评审员：（签字）-10-第四章医疗质量安全管理与持续改进评审医院：评审时间:年月日一、质量与安全管理组织序号自评结果现场结果内容检索责任人4.1.1.2C无计划职能部门应履行相应职能李爱萍4.1.1.3C科主任是质量与安全管理第一责任人李爱萍4.1.2.1B有医院质量管理委员