三级医院评审医务科5月自评表.doc

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1、“三甲”复审医务科自评表（2014年6月19日）第一章坚持医院公益性评审标准自评结果存在的问题1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。B重症医学床位未达到医院总床位数的8%1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。D1.学科带头人资料未完全收集到位2.已开展的诊疗科目清单未更新1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。D缺：医院制订的临床诊疗指南、操作规范1.2.

2、4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。D缺：1、株洲市中心医院关于优化服务流程及缩短平均住院日的调研报告。（含领导批示）2、株洲市中心医院优化服务流程及缩短平均住院日的专项工作总结。1.2.5.1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。D缺：1、株洲市中心医院贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作的实施方案；2、院领导定期听取药剂科专项汇报的记录；263、株洲市中心医院贯彻落实

3、《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》工作总结。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。D缺：1、株洲市中心医院特需服务管理办法；2、株洲市中心医院特需服务项目清单、每月服务量统计表。1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★重点）C缺：1、株洲市中心医院对口支援工作督导方案；2、株洲市中心医院对口支援工作实地检查工作报告；3、受援医院年度工作报表。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的

4、工作流程。B缺：1、株洲市中心医院急诊“绿色通道”工作效果评价报告。1.3.7.1根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。D缺：3、上级卫生行政部门对医院信息报送工作的评价；4、职能部门的检查记录。1.4.1D医院2年内参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控的资料不完整。26.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要

5、突发事件及应对策略。（★重点）D缺相关资料1.4.3.2编制各类应急预案（★重点）A1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。B要求全院职工对相关应急预案和流程的知晓度达100%第二章医院服务评审标准自评结果存在的问题2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。C医院要及时总结发现重大突发事件应急医疗救援的不足，采取改进措施，案例无。2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。D缺：医院组织培训

6、的相关资料；职能科室检查记录与评估报告，科室落实告知制度的记录262．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。D缺：职能科室检查记录2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。D缺：全院统一格式的知情同意书；职能科室检查记录。要考查经治医师对转诊交接制度与流程的知晓率达100%2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点）B2．6．2．1向患

7、者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。B。2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。B2.6.4.1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。B2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。B2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（★重点）A2.7.4.1对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。A2．8．4．1有保护患者的隐私设施和管理措施

8、。B26第三章患者安全评审标准自评结果存在的问题3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。D缺：1.株洲市中心医院门诊、住院患者使用唯一标识管理办法；2.株洲市中心医院推行统一标识实施方案；3.株洲市中心医院标识管理考核