2016医疗质量管理标准.docx

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1、医疗质量管理标准　　　　一、内科系列（适合于內一、内二、儿科及所有临床科室的一般质量标准）　　1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十五项核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。　　2、科主任和护士长是科室医疗质量与安全管理的责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。　　3、住院病历应符合规范要求：按山东省病历书写基本规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》

2、要求。加强"三基"训练。严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。　　4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。住院30天以上必须有住院小结。修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应≥90%。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。　　5、新入院

3、病人48小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。　　6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。床位使用率≥80%，院内感染≤10%。　　7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。　　8、各科室制定切实可行的

4、突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。　　9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。　　10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗菌素，按抗菌素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。　　11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。　　12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为零。　　13、各项检

5、查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。　　14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。　　15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。　　二、手术科室(适合外科、妇科手术科室的一般质量标准)（在达到内科系列15条外）　　1、各科主任对是科室医疗质量与安全管理的责任人。严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。　　2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、

6、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。　　3、严格执行三级医师查房制度。一、二线值班运行体制合理可靠。　　4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。一般手术病人术前检查项应有：血、粪、尿、常规、胸部X线(透视或拍片)、心电图、"两对半"、肝、肾功、血糖、"凝血四项"、输血前感染疾病筛查。根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。　　5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术

7、审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。无菌手术切口甲级愈合率≥97%。　　6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。　　7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括：病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术

8、方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。做到：术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告