医疗质量管理标准

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1、编号QGL/SSN-YL-02—2013二、医疗管理标准1范围本标准规定了包括病历书写、处方书写、体格检查操作、单人徒手心肺复苏操作和血压测量操作在内的常用临床医疗技术规范等。本标准适用于本社区各医疗机构的医疗工作。2规范性引用文件下列文件对本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。参考文献：卫生部《病历书写规范》及《山东省病历书写基本规范（2010年版）》；卫生部《处方管理办法（试行）》；《诊断学（第八版）》；《2010心肺复苏与心血管急救指南》；《2013中国高血压防治指

2、南（修订版）》。3病历书写3.1病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。3.2各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。3.3简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。3.4疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式

3、。3.5各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照24小时制，“小时：分”方式书写。3.6各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。3.7度量单位必须用法定计量单位。3.8实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。3.9实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。3.10书写住院病历的上级医师在

4、全面了解病人病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成3.11入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。3.12对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。3.13进入病历中

5、的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。3.14中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。4处方书写4.1患者临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。4.2每张处方限于一名患者的用药。4.3字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4.4药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等

6、含糊不清字句。4.5患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。4.6西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。4.7开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。4.8中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4.9药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。4.10开具处方后的空白处划

7、一斜线以示处方完毕。4.11处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。5体格检查操作5.1体格检查的内容应以疾病为中心，务求全面系统，尽可能起到搜集完整的客观资料的作用，同时检查者对重点检查的内容要做到心中有数。 5.2体格检查的顺序应从头到脚分段进行，强调一种合理、规范的逻辑顺序，最大限度地保证体格检查的效率和速度，要尽可能减少患者的不适和不必要的体位更动，同时也方便检查者操作。 5.3体格检查的内容、顺序要熟练，手法要规范、准确，要结