模块一问诊资料全套.doc

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1、整理资料全部一、感冒1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因（受凉、饮食、天气、情绪）围绕主诉询问，如恶寒发热的变化情况，体温情况，热型，恶寒重发热轻还是恶寒轻发热重。伴随症状（恶寒、发热、鼻塞流涕，打喷嚏，咽痛咽痒，咳嗽性质、声音，咯痰，痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，出汗，肢体酸楚，有无夜哮，有无夜间阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，心悸，肢体浮肿，消瘦）加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累）一般情况（饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软）诊疗经过（是

2、否到医院就诊？检查？诊断？治疗？治疗效果？）。既往其他疾病史，工作环境史，疫水疫区接触史，吸烟史，过敏史，手术外伤史，输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。2.体检：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色），皮肤（弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染），淋巴结（锁骨上淋巴结），结膜（是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡），鼻（有无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否居中），口腔（气味），唇（色、有无疱疹、溃疡、皲裂），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜），咽（色泽、反射、有无分泌物），悬

3、雍垂，喉（发音）。颈部（气管是否居中），胸部（视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音），心脏听诊，腹部（大体触诊）。双下肢有无水肿，生理、病理反射，舌脉诊。3.实验室检查：三大常规+CRP，肝肾功能电解质，鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等病原学检查，血清IgE及特异性IgE检测，心电图，胸片。二、咳嗽1.问诊：介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因：受凉

4、，气候变化，过敏，异味刺激，饮食不当，劳累，情绪因素。主症特点：咳嗽的声音、节律，时间（白天重？晚上重？）及加重缓解因素（连咳、夜间咳嗽否?）。是否有咯痰：痰量、色、质、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血；这次发病的症情变化。伴随情况（咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。既往发病情况：以前发病的诱因是否相同，既往就诊，检查，服药情况，病情有无进行加重。近期有无乏力，体重减

5、轻等。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）既往史（心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史）家族史、个人史。女性：经带胎产。2.查体：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸部视诊、触诊，肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝

6、颈征、四肢有无水肿。舌脉。3.检查：血常规、CRP、心肝肾功能、电解质、ESR、胸片或胸部CT、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养+药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标，支气管镜、肺功能、过敏原测试，支气管扩张试验，五官科检查。三、哮病1.问诊介绍自己、姓名、年龄、职业（SP）主诉及时间（SP）有无诱因：外感，气候变化，过敏，异味刺激，异物吸入，饮食，劳累，情绪因素，发病前有无鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆，发病季节有无规律性。主症特点：此次发病有无喉中水鸡声，气喘的情况（程度、持续时间，缓解因素

7、），气促（吸气或呼气困难）伴随情况：咳嗽的性质、时间、频率、昼夜节律；痰的色、质、量、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血，鼻塞、咽痒咽痛、流涕、自汗盗汗或大汗、发热、胸闷、胸痛、夜间平卧、面色青紫或苍白、四肢厥冷、神志改变、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、消瘦、腰酸、耳鸣、二便、纳寐）；十问歌。既往发病情况：既往诱因，持续时间，进行性加重还是时轻时重，既往就诊，检查，服药情况。本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变化情况如何（好转，进展，出现新症状）疾病史（内科疾病、传染病、手

8、术外伤、预防接种史、输血史、药物过敏史）家族史、个人史（尤其是吸烟、饮酒）。2.查体：洗手，T、P、R、BP一般情况（神志、面色）、全身淋巴结（SP的话只要查到锁骨上淋巴结）、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽部、扁桃体、气管、颈静脉充盈、胸部（视、触诊）、肺（视、触、扣、听）、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝脏触诊，肝颈征，四肢有无水肿。舌脉。3.检查：血常规、CRP、血气分析、心