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时间:2020-04-22
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1、整理资料全部一、感冒1.问诊:介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)主诉及时间(SP)有无诱因(受凉、饮食、天气、情绪)围绕主诉询问,如恶寒发热的变化情况,体温情况,热型,恶寒重发热轻还是恶寒轻发热重。伴随症状(恶寒、发热、鼻塞流涕,打喷嚏,咽痛咽痒,咳嗽性质、声音,咯痰,痰量,痰质,痰色,有无气味,有无痰中带血,出汗,肢体酸楚,有无夜哮,有无夜间阵发性呼吸困难,胸闷胸痛,心悸,肢体浮肿,消瘦)加重缓解因素(饮食、天气、情绪、劳累)一般情况(饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软)诊疗经过(是
2、否到医院就诊?检查?诊断?治疗?治疗效果?)。既往其他疾病史,工作环境史,疫水疫区接触史,吸烟史,过敏史,手术外伤史,输血史,传染病史,家族史。女性:经带胎产。2.体检:洗手,T、P、R、BP一般情况(神志、面色),皮肤(弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染),淋巴结(锁骨上淋巴结),结膜(是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡),鼻(有无煽动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血,鼻中隔是否居中),口腔(气味),唇(色、有无疱疹、溃疡、皲裂),扁桃体(大小、有无充血、分泌物、假膜),咽(色泽、反射、有无分泌物),悬
3、雍垂,喉(发音)。颈部(气管是否居中),胸部(视诊—呼吸是否平稳,胸廓的形态、呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度,有无三凹征,触诊—呼吸运动是否对称、语颤、胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音),心脏听诊,腹部(大体触诊)。双下肢有无水肿,生理、病理反射,舌脉诊。3.实验室检查:三大常规+CRP,肝肾功能电解质,鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等病原学检查,血清IgE及特异性IgE检测,心电图,胸片。二、咳嗽1.问诊:介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)主诉及时间(SP)有无诱因:受凉
4、,气候变化,过敏,异味刺激,饮食不当,劳累,情绪因素。主症特点:咳嗽的声音、节律,时间(白天重?晚上重?)及加重缓解因素(连咳、夜间咳嗽否?)。是否有咯痰:痰量、色、质、味、有无泡沫,有无痰血,有无咯血;这次发病的症情变化。伴随情况(咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、发热、出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐);十问歌。既往发病情况:以前发病的诱因是否相同,既往就诊,检查,服药情况,病情有无进行加重。近期有无乏力,体重减
5、轻等。本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)既往史(心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史)家族史、个人史。女性:经带胎产。2.查体:洗手,T、P、R、BP一般情况(神志、面色)、全身淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结)、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸部视诊、触诊,肺(视、触、扣、听)、心脏(扣、听)、腹部大体触诊,肝
6、颈征、四肢有无水肿。舌脉。3.检查:血常规、CRP、心肝肾功能、电解质、ESR、胸片或胸部CT、痰涂片、痰培养+药敏、PPD、血结敏、痰找抗酸杆菌、痰真菌培养+药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标,支气管镜、肺功能、过敏原测试,支气管扩张试验,五官科检查。三、哮病1.问诊介绍自己、姓名、年龄、职业(SP)主诉及时间(SP)有无诱因:外感,气候变化,过敏,异味刺激,异物吸入,饮食,劳累,情绪因素,发病前有无鼻痒、喷嚏、胸闷等先兆,发病季节有无规律性。主症特点:此次发病有无喉中水鸡声,气喘的情况(程度、持续时间,缓解因素
7、),气促(吸气或呼气困难)伴随情况:咳嗽的性质、时间、频率、昼夜节律;痰的色、质、量、味、有无泡沫,有无痰血,有无咯血,鼻塞、咽痒咽痛、流涕、自汗盗汗或大汗、发热、胸闷、胸痛、夜间平卧、面色青紫或苍白、四肢厥冷、神志改变、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水肿、消瘦、腰酸、耳鸣、二便、纳寐);十问歌。既往发病情况:既往诱因,持续时间,进行性加重还是时轻时重,既往就诊,检查,服药情况。本次发病后是否就诊,何时何地做过何种检查,结果如何,应用何种治疗?症状变化情况如何(好转,进展,出现新症状)疾病史(内科疾病、传染病、手
8、术外伤、预防接种史、输血史、药物过敏史)家族史、个人史(尤其是吸烟、饮酒)。2.查体:洗手,T、P、R、BP一般情况(神志、面色)、全身淋巴结(SP的话只要查到锁骨上淋巴结)、唇色、爪甲、有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽部、扁桃体、气管、颈静脉充盈、胸部(视、触诊)、肺(视、触、扣、听)、心脏(扣、听)、腹部大体触诊,肝脏触诊,肝颈征,四肢有无水肿。舌脉。3.检查:血常规、CRP、血气分析、心
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