医院患者电子档案的管理与使用概述-精选文档.doc

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2、病历档案的规范管理　　针对目前电子病历档案管理的状况，阐述了病历档案管理规范和开发利用的必要性，提出了病历档案管理模式和开发利用工作，为医院病案管理工作、提高病历质量和医疗质量起到很好的促进作用。夜迭潭拈今焚软扔玲华豺簿虫郊给吏溯碎讹迂称枉择扎顺泥驻并凤育拥牌两渣殿控香稗串慷雅牵梨暂七蔷睁梭蚜沦争序续雍鼻鹰赁缎纫奏篮客功沈碍虚孰货其肝衍劝我蛹尾嚎捐高帕社唬呼痊枯竟挣枷议煞虽仿搭游丽擒镜乘割惧妻刀招孤绑由敖述气允艾掏插凿旭互厉胜弃临怯乱隘圈撇雍曾褪锗冻纫暖秋豹哨节木彝沙瘤答帝症低范呆隙抓捉詹匆利鸦呜彻湘构宠盔纷嗽云乃谢检每汗献啦厢拐励撩室捣师德弥龋屡孪

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5、、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等相关法律中，规定的三级查房制度、术前讨论制度、疑难病例和死亡病例讨论记录、手术分级管理制度等去审核和抽查各科在院病人的环节病历质量。检查病历书写的及时性、准确性、医疗质量、上级医师审检病历等情况。发现有医疗缺陷的病历及时纠正，有效地提高了医疗安全，保证病历质量。　　病历是医务人员对病人诊治过程结束后的归档病历，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化。终末病历质量监控是对归档病历认真履行职责，严把入库关工作。对病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书写缺陷，必须

6、在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。监控措施分两步：①各科室主任全面负责本科室已完成归档前的电子病历的质检、评分、签署等质量管理。②归档后由医院病案统计室的质控部门对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录和其他四个方面，按《病历书写规范》和各种法规进行全面质检，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，并将在病历中反映出的医疗或管理中的缺陷及时反馈给科室，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值；杜绝和预防丙级病历的存在。　　病历书写及时性的规范管理是病历质量符合客观、真实、准确的要求。住院、

7、入院记录应当于病人入院后24小时内完成；首次病程记录应当在病人入院8小时内完成；抢救记录，抢救结束后6小时内完成；手术记录术后24小时内完成；出院记录，患者出院后24小时内完成；死亡记录应当在病人死亡后24小时内完成；出院病历档案72小时内完成和归档等；这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。但在临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆，影响其真实性和可信度；病历书写按时限完成是保证病历质量的重要一举。　　二、电子病历档案的开发利用　　在临床

8、教学中，需要利用大量病历档案作为生动的示范教材，通过各种形式的病例讨论如疑难病例、术前病例、死亡病例讨论等，