XX省医疗质量科室示范科室考评标准.doc

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1、江X省医疗质量示范科室考评标准一、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范，依法执业（200分）项目检查内容评审方法评分细则（一）科室制度建设（20分）1、科室有完整的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。（20分）1、按照卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》和本院的相关制度，根据本科室具体情况，建立适合本科室的切实可行相关科室管理制度并落到实处，2、各级人员岗位职责明确1、查科室制度，无制度扣10分；根据科室制定的制度查具体落实情况，一项未落实扣5分2、抽5名医务人员，不熟悉本职职责，每人扣3分科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至

2、少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。（二）人员管理和培训（80分）1、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，不超范围执业。（40分）1、人员资质符合要求，无实习生、研究生、进修生等人员独立值班、手术等独立行医现象2、查医嘱、查病历、看是否有不合格人员独立开具医嘱、书写病历（首次病程记录和入院记录）1、一人资质不符合要求，本项不得扣20分2、发现一处有非资质人员书写扣3分13项目检查内容评审方法评分细则（三）严格执行医疗技术操作规范和常规（30分）；严格落实卫生部《临床技术操作规范》跟随观摩1例手术或操作，检查以下内容：1.无菌操作、手术基本操作是否规范；2.检查手术或操作

3、病历，看手术或操作适应症、术式和时机选择、术（操作）前准备是否得当；1.无菌观念不强扣3分；基本操作不规范扣3分；2.手术适应症或术式选择不当或时机选择不当或术前准备不当扣2分；技术准入管理（30分）根据医院医疗技术管理制度，建立本科室医疗技术临床准入、应用、监督、评价管理办法；并落到实处1.看科室已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；2.看是否为新开展的医疗技术建立档案；3、查科室是否有违规开展二、三类技术情况，4、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术1、1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；2.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；3.未经批准已

4、开展的二、三类技术1项扣4分；手术资格准入管理（20分）科室是否对医师进行手术或操作资格准入管理，科主任是否了解每位科医师的手术或操作权限1、查手术通知单、手术记录或操作记录，2、提问科主任对本科室5名医师手术权限或操作权限1、发现一人未按权限管理扣5分2、对一名医师不了解扣3分13二、认真落实医疗制度尤其是核心医疗制度，保障医疗安全（340分）项目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度1、首诊负责制（20分）抽查本科室3位医师对首诊负责制度的知晓情况，不了解不掌握的每人扣3分，扣完为止。2、三级医师查房制度（20分）；抽查科室2份运行病历（住院时间超过10天），1、入院48

5、小时内有无主治医师查房记录，2、主任医师、主治医师、住院医师是否按规定时间查房1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣3分，2、主任医师、主治医师查房记录与住院医师病程记录相同或基本相同，每发现一次扣2分，主治医师每周查房少于2次，主任少于1次，发现1次扣2分3、交接班制度（20分）；参加病区早交接班1次：1、早交班有无科主任（病房主任）参加2、医护交班内容不符的3、交班内容简单，重点不突出4、抽查科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况；5、科室二线班是否在医院住宿，是否按排有三线班1、早交班无科主任（病房主任）参加，扣2分2、医护交班内容不符的，扣1分3、交班内容简单，重点不突出扣1分

6、4、无交接班记录本扣3分、记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草）每例扣1分5、无二线班扣5分；未安排三线班扣2分4、疑难病例讨论制度（20分）；1.查科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展；2.看记录是否规范；是否全科三级医师参加3、是否邀请相关科室参加1.无记录本扣5分2.参加讨论病历人员缺一级医师参加，每例扣1分；3、记录不规范扣3134、病历中讨论记录是否规范分；（未记录发言人意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等）项目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度5、术前讨论制度（20分）查病房三级以上手

7、术的术后运行病历2份，1、看术前病例讨论是否规范；是否全科或本医疗小组参加；（重大手术全科参加）2、看讨论是否及时；看记录有无缺陷；1、1.讨论程序不规范扣0.5分；各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；2．无术前讨论扣2分；讨论记录有缺陷一处扣1分（无手术适应证或手术适应证描述笼统、无针对性‘无手术风险评估或对风险评估不足；无手术意外或并发症、合并证处理预案、无医师签名等）6、死亡病