中医内科学-胸痹.ppt

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1、中医内科学—胸痹中国中医研究院西苑医院徐凤芹学习要求了解胸痹心痛的基本概念、病因病机。掌握胸痹心痛的证候特点，诊断与鉴别诊断。掌握胸痹心痛的辨证及治疗要点，各个证候类型的辨证施治。了解胸痹心痛的转归、预后及研究进展。病名概念胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。　　胸，指病位在心脉；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鹰部)憋闷、疼痛。轻者，短暂胸闷、隐痛或不适感；重者，剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗。源流《素问·痹论》：“心痹者，脉不通……”《素问·调经论》：“寒气积于胸中

2、，……寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”《金匮要略》设专篇论述，提出“阳微而阴弦”的病机，创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。《世医得效方》创苏合香丸芳香温通“治卒暴心痛”。《证治准绳》创失笑散治疗死血心痛。《医林改错》创血府逐瘀汤治疗胸痹心痛。范围现代医学冠心病的无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞可参照本病辨证论治。心包炎等疾病引起的心前区疼痛临床表现与本证特点相符者可参照本病辨证论治胸痹的证候特征年龄：中老年多发。部位：左侧胸膺

3、、膻中。症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟。伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代。诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。辅助检查:心电图示心肌缺血或运动试验阳性;ECT、冠脉造影。真心痛证候特征证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至旦发夕死，夕发旦死。实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。病因病机年老体虚：本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，

4、则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。饮食不当：嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留，痰痹交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。病因病机情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹。沈金鳖《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除“喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。由于肝气通于心气，肝气滞则

5、心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因。寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中家门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”病因病机病位在心，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。病性为本虚标实，虚实夹杂，本虚指心、肝、胃、脾、肾等脏腑亏虚，功能失调；标实指因感受寒邪、内伤七情、劳逸过度、饮食失节导致的气滞、寒凝、痰浊、血瘀等。本病病机可发生正邪转化、虚实转化、阴阳转化、脏腑转化。病程短者，多以邪实为主，主要是气滞、寒凝、痰浊、血瘀等病邪痹阻心脉。病程长者，或因寒邪伤阳，或因痰热伤阴，或因正气虚损，邪气留恋，病机特点每多由实转虚或虚

6、实夹杂。病情进一步发展，阴阳之间、脏腑之间亦可互相转化，如阴损及阳、阳损及阴、心病及肾，从而形成阴阳俱衰，心肾同病。诊断标准1.临床表现特点：1.1左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质表现为绞痛、刺痛、隐痛；1.2疼痛常可窜及肩背、前臂、胃脘部等，甚至可延手少阴、手厥阴经循行部窜至中指、小指，并兼心悸。2.发病特点：突然发病，时作时止，反复发作。3.病因病机特点：本虚标实。4.诱发因素：情志波动、气候变化、饮食不节、劳累过度或无明显诱因。5.实验室检查：心电图示心肌缺血，运动试验阳性。ECT、冠脉造影有助诊断。具备1.1、2、5项，参考3、4项即可作出诊断。鉴别诊断辨证要点辨疼痛性质气滞——

7、闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息。痰浊——天阴加重，痰多，苔腻。血瘀——刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑。寒凝——绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷。心阴不足——灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗。心气不足——隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力。辨证论治辨疼痛程度轻——疼痛持续时间短暂，偶发或遇劳而发，休息、服药可止。重——疼痛持续不止，频发，休息、服药不止。危——疼痛持续数小时，服药不止，甚至数日不休。分析