某医院评鉴基准暨评分说明书.doc

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1、新制医院评鉴基准暨评分说明第四章完备的医疗体制及运作评鉴基准评分说明参考法规4.1医疗部门及运作机制4.1.1适当之医疗部门组织[重点]应有适当的医师与各医疗部门之组织机制及体制，医院必须充分确保医师及各医疗部门人力充足，俾能充分发挥诊疗功能。医疗部门之组织必须明定诊疗责任，并具备与其它部门合作及协调之机制。另亦须因应业务需要组成必要的委员会。[注]对于兼任医疗人力，应掌握实际情况以利评估14.1.1.1适当之医疗人力配置及素质良好C：1.医师及医事人力配置必须符合相关法规标准，并确保其素质良好。2.依据医院功能，应有充足之专

2、科、次专科医师及护理人员等专业人力及确保其良好素质。3.因医院角色任务之差异，应设置充足之社工及医疗信息管理等人力。B或A：符合C项，且1.医师及医事人员超出或优于医院设置标准者2.登记人力实质运作且表现程度良好。医疗机构设置标准附表一24.1.1.2制定符合现况的组织图C：1.须以组织图表示各医疗科及诊疗设施之组织体制。2.组织图必须整合组织现况；若组织体制有所改变，应迅速对应修正组织图。3.将主要委员会明订于组织图，如感染管制委员会、病人安全相关的委员会、药事委员会及手术管理委员会等。B或A：符合C项，且实际运作及质量优良

3、者。[注]于实地评鉴了解该院组织图之内容，如有不明之处以面谈或抽问方式评估。34.1.1.3各部门的职掌及职务规范明确C：1.须整合组织现况，制定医师及各部门之职掌及职务规范。2.新职位设置时，须对应重整相关职掌及职务规范B或A：符合C项，且1.以各部门成员各司其职且实质运作质量优良者。1.跨部门运作质量协调良好者。4.1.2医疗部门运作适当[重点]1.评估医师及各部门顺利执行业务并妥善发挥功能。2.应定期举行院务会议或医疗相关讨论会议以提升医疗业务并决定方针，据以促进诊疗科别间及部门间的协调。3.应明确推行「告知后同意」（I

4、nformedConsent）与病人安全等诊疗方针及目标，让医师及各部门工作人员彻底知悉，并举行各项相关活动。[注]医疗部门的经营管理因各专科领域之差异，不易确立其组织方针，故医院管理者（院长、副院长）应超越医疗科别的藩篱而发挥领导力。44.1.2.1定期举行各医疗相关讨论会、会议等，并有纪录C：1.应定期举办各医疗相关讨论会、研讨会等会议。2.各项医疗相关讨论会等应做成会议纪录并确实执行相关决议，且有结论及心得。B或A：符合C项，且举行联合科际之会议及全院性医疗相关等联合会议，其执行质量之质、量均优良。[注]1.小型医院可将

5、相关议题之会议合并进行，或藉由全院性之会议来讨论；而研讨会可藉由院际合作来举行。2.会议纪录的形式由医院决定，但内容应有所区分。54.1.2.2有关诊疗上的策略方针及目标应明确C：1.诊疗计划需明确，并有相关病历纪录可查。2.须致力于告知后同意（InformedConsent）、住院诊疗计划及临床路径等政策之制订及实行。B或A：符合C项，且1.临床路径之执行成果有检讨及改善措施。2.执行质量程度优良。[注]经由面谈及抽问各部门工作人员之方式进行审查。64.1.2.3C：1.病房及各部门之医师及工作人员均应清楚了解机构基本方针及

6、目标。医师及各部门工作人员均能完全了解基本方针及目标1.医院管理者（院长、副院长）及主管有将医院基本目标传达给工作人员知悉。B或A：符合C项，且应有促进医师对医院归属感的措施或政策。74.1.2.4各委员会定期举行，并有纪录且确实执行会议决议事项C：1.各委员会应有明确的设立目的及业务范围。2.定期召开会议，并有会议纪录，并确实执行会议决议事项。B或A：符合C项，且1.各委员会执行流程质量及决议案之执行质量优良。2.会议纪录应包含上次会议决议办理情形，并定期追踪及检讨改善。[注]医院的委员会组织章程应独立且明确，可视情况将实际

7、运作或会议予以合并，但各委员会之会议纪录需明确区分。4.1.3医学伦理与法律之加强与教育[重点]医疗提供者除了应提供病人适当之医疗照护，亦需有医学伦理与法律之涵养。1.应充分顾及病人权利，并强调病人个人隐私之确保、提供病情充分的说明并确认应经病人同意后始进行相关医疗等。2.器官移植、基因治疗及生殖医疗等之实施，须就生命伦理之观点慎重检讨。3.以重症医疗为任务的医院，应设置检讨医学伦理与法律问题的机制，并实施医学伦理与法律相关教育。4.临床研究及人体试验的伦理议题亦已成为重要课题，应对受试者提供充分的说明，并在获得明确的同意后实

8、施，并具备明确之程序书及执行规章。[注]医师对医学伦理应有的态度，应充分理解世界医师会之「日内瓦宣言」、临床研究之「赫尔辛基宣言」、病人权利之「里斯本宣言」等有关医学伦理相关之宗旨及摘要。医师法医师执业登记及继续教育办法【国际宣言】日内瓦宣言赫尔辛基宣言里斯本宣言84.1.3