医院评鉴基准-2010试评版（草案） 文件版本：医院评鉴基准-第2版

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1、醫院評鑑基準-2010試評版（草案）文件版本：醫院評鑑基準-第2版-2010試評-草案-20100420財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會2010年04月132醫院評鑑基準-2010試評版（草案）文件版本：醫院評鑑基準-第2版-2010試評-草案-20100420醫院評鑑基準-2010試評版（草案）使用說明：本草案目的在於協助醫療機構瞭解第2版醫院評鑑基準-2010試評版草案（以下簡稱評鑑基準-2010試評草案）內容，可應用於醫療機構業務管理推行與分工。建議搭配本會公布於本會網站（http://www.tjcha.org.tw）之「現行基準與醫

2、院評鑑基準-2010試評版草案刪修對照手冊」解讀，以利完整瞭解評鑑基準-2010試評版草案與現行基準之差異及刪修過程。醫院評鑑基準-2010試評草案編碼說明：評鑑基準-2010試評草案架構依醫療機構實務運作，計分「經營管理」與「醫療照護」兩主軸，每主軸下個有8項「功能」，涵蓋各該主軸重點，醫療機構可透過每一功能的執行與檢視，達成該主軸要求。每一功能下則有「基準」，為實地評鑑主要評量範圍。評鑑基準-2010試評草案呈現架構即以3碼呈現。第1碼：代表「主軸」。評鑑基準-2010試評草案計分主軸，以「代表經營管理主軸」與「2代表醫療照護主軸」。第2

3、碼：代表「功能」。評鑑基準-2010試評草案主軸下各分8個功能，各功能分別代表所屬主軸中之重點面向，醫療機構可依功能檢視各主軸達成程度及設定改善目標。第3碼：代表「基準」。於各功能中依基準連動順序、涵蓋範圍等原則編碼，醫療機構可檢視每一基準連動關係，整體達成各該功能要求。備註：有關各類醫事人力部分，本草案版本仍維持現有基準規定，將另召開專案會議討論。132醫院評鑑基準-2010試評版（草案）文件版本：醫院評鑑基準-第2版-2010試評-草案-20100420醫院評鑑基準-2010試評版（草案）目錄一、經營管理主軸1.1醫院經營策略11.2員工

4、管理與支持制度61.3人力資源管理制度之執行與評估121.4員工教育訓練181.5病歷、資訊與溝通管理231.6安全的環境與設備311.7病人導向之服務與管理391.8風險評估與緊急事件應變管理45二、醫療照護主軸2.1病人及家屬權責492.2醫療照護品質管理562.3醫療照護之執行與評估562.4出院準備及持續性照護服務562.5透析照護與呼吸照護服務562.6用藥安全562.7麻醉與手術562.8感染控制56132醫院評鑑基準-2010試評版（草案）文件版本：醫院評鑑基準-第2版-2010試評-草案-201004201.1經營管理主軸─「

5、醫院經營策略」條號基準評分說明說明：醫院經營管理實務中，經營策略決定醫院的整體方向、定位及文化，透過每項政策的擘劃、實質的領導，建構符合醫院定位的文化，穩健地經營醫院，發展以病人為中心的醫療。在此功能中，希望醫院的經營團隊（Governingbody，可能為董事會、出資者或院長，依個別醫院架構可自行定位）負責邀集執行團隊（structuredleadership，可能包含院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管，依個別醫院架構可自行定位）共同設定醫院宗旨、願景及目標，由經營團隊尋求必要資源，由執行團隊遵循宗旨、願景及目標，擬訂計畫與策略，型

6、塑追求病人安全及醫療品質之文化，建立內部病安、品質促進及管理機制，提供病人真正需要、適度不浪費的醫療照護。在此前提下，相關依循宗旨、願景及目標展開之整體、階段性發展計畫，應以團隊概念共同建構，以符合服務區域、醫院最適需求及發展需要。另外如會計作業、業務品管指標等經營策略支援系統，亦為本功能配套。其他如政策、法規命令之配合與協助、醫院評鑑之整體規劃亦屬整體架構之一環，遂依此概念整合本功能相關基準及評分說明。1.1.1醫院應明訂宗旨、願景及目標1.醫院應由經營團隊、執行團隊共同設定醫院宗旨、願景及目標。2.醫院經營團隊、執行團隊應於宗旨、願景及目

7、標設定中，加強型塑追求病人安全及醫療品質、以病人為中心、尊重病人權利，提供病人真正需要、適度不浪費的醫療照護服務之文化。3.醫院經營團隊應明確建立支援執行團隊達成目標之資源（人力、物資、資金、資訊）及分配機制，適時檢討與調整。C：符合第1項。B：符合C及第2項。A：符合B及第3項。1.1.2明訂醫院在服務區域的角色及功能1.明確設定機制，指定專責人員或部門負責定期性之醫院服務區域醫療、社會資源等相關資料之蒐集分析作業。2.至少設定蒐集服務區域民眾之醫療、社會資源相關資料種類及方法。3.依據服務區域需求分析結果，設定醫院角色與功能，並由經營團隊

8、、執行團隊共同研擬目標與計畫。4.醫院角色與功能及因應設定之目標與計畫應適當宣導醫院員工瞭解。5.達成醫院角色與功能之目標與計畫應妥善規劃機制追蹤進度及予適當評量，