医院感染管理记录本.doc

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1、医院感染管理记录本ⅹⅹⅹ科2013年医院感染管理目录1、ⅹⅹⅹ医院感染管理制度2、ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度3、ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度4、ⅹⅹⅹ医务人员职业接触防护制度5、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组成员6、ⅹⅹⅹ医院感染管理小组职责7、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控医师职责8、ⅹⅹⅹ医院感染管理监控护士职责9、ⅹⅹⅹ医院医务人员在医院感染管理中的职责10、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作计划11、ⅹⅹⅹ科医院感染管理例会记录12、ⅹⅹⅹ科医院感染管理小组会议记录13、ⅹⅹⅹ科室医院感染管理培训记录14、ⅹⅹⅹ科月院感办检查反馈记录15、ⅹⅹⅹ科月医院感染管理小组自查记录16、ⅹ

2、ⅹⅹ科医院感染病例登记表17、ⅹⅹⅹ科抗生素使用登记表18、ⅹⅹⅹ科职业暴露登记表19、ⅹⅹⅹ科医院感染信息年汇总表20、ⅹⅹⅹ科多重耐药菌感染病例登记表21、ⅹⅹⅹ科医院感染管理年度工作总结22、ⅹⅹⅹ医院感染监测流程图23、ⅹⅹⅹ医院艾滋病职业暴露处理流程24、ⅹⅹⅹ医院乙型肝炎职业暴露处理流程25、ⅹⅹⅹ手卫生标准操作规程（SOP）ⅹⅹⅹ医院感染管理制度㈠医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分。㈡建立健全医院感染管理组织与部

3、门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。㈢医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。㈣将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。㈤建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。㈥医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科

4、、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。㈦执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。㈧应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。ⅹⅹⅹ医院感染病例监测与报告制度1、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院

5、感染病例监测，以掌握医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。2、临床医师必须掌握《医院感染诊断标准》（试行），完善感染病例的病原微生物检测，争取感染病例的病原微生物送检率达50%以上，及时诊断医院感染病例。3、对于临床确诊的医院感染病例，主管医生于24小时内网报医院感染管理科。4、对于不能确诊的医院感染病例，由科内感染管理小组讨论并完善相关检测，确诊为医院感染病例后，由主管医生于24小时内网报医院感染管理科。5、对于科室不能确诊的病例，感染管理科将上报医院感染管理委员会，组织相关专家进行讨论确定结果。6、感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项医院感染

6、的目标性监测。7、为准确了解医院感染的本底率，感染管理科将组织临床科室感染管理小组人员每年进行一次医院感染现患率调查，并反馈调查结果。8、医院感染管理科每季度汇总医院感染发病情况，并及时向感染管理委员会及相关科室反馈。9、监测资料妥善保存，遇有特殊情况及时汇报和反馈。ⅹⅹⅹ医院感染暴发报告与控制制度1、临床科室短时间内发现3例以上（含3例）疑似医院感染或2例医院感染暴发病例，必须在6小时内由科主任或护士长报告给医院感染管理科，并立即采取控制措施。2、出现医院感染暴发或疑似暴发时，医院感染管理科应立即报告医务科，由医务科上报主管院长及医院感染管理委员会主任委员。3、医院感染管理委员

7、会主任委员接到报告后，应立即向相关职能科室通报，及时采取应急处置措施。4、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，医院应于12小时内向自治区卫生厅及自治区疾病控制中心报告。5、当发生10例以上的医院感染暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院应于2小时内向自治区卫生厅及自治区疾病控制中心报告。6、发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告