β受体阻滞剂临床实践——心肌梗死应用地位再评价.doc

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1、木文是对于Bangalore教授等的研究《ClinicalOutcomeswithp-blockersforMyocardialInfarctionAMeta-AnalysisofRandomizedTrials》的相关评论。一、卩受体阻滞剂应用于临床至今已50余年，然而，从1992年至今对其的质疑与争议就从未间断。1.2007年-2008年，Bangalore等在汇总分析屮提出BB在不合并心肌梗死和心衰的单纯高血压患者屮减慢心率导致心血管风险与死亡率增加，认为BB不丿、'、/：作为无并发症的单纯高血压的一线降压药。2.2012年10月Bangalore

2、等撰文发表于JAMA《REACHRegistry》分支研究报告无心肌梗死的CAD和仅有CAD危险因素的患者应用BB有害无益。3.2014年6月1011Bangalore等在线发表《ClinicalOutcomeswithp-blockersforMyocardialInfarctionAMeta-AnalysisofRandomizedTrials》于美国医学杂;iE,提出在再灌注治疗时代心肌梗死后应用BB增加心衰和心源性休克风险，无生存获益。由此，再次掀起了(3受体阻滞剂的质疑浪潮，松动了“(3受体阻滞剂治疗CAD基石地位”的理论？！并对“

3、3受体阻滞

4、剂治疗心肌梗死改善生存”这一从未被动摇的理论根基提出了挑战。二、面对上述质疑与争议，作为临床医疗工作者应如何应对？笔者就此谈一点个人的观点。1.首先，BB治疗“急性心肌梗死(AcuteMyocardialInfarction,AMI)”和“陈I口性心肌梗死(PostMyocardialInfarction,PMI)”在近30年来长期作为国际指南的I类推荐；然而，至木世纪初始进入再灌注治疗时代后，尤其随着PCI/CABG技术广泛应用以来，情况确实发生了根木性变化——由于COMMIT研究的最终结论显示溶栓治疗背景下，早期应用BB未能改善生存，同时至今缺乏宜接

5、PCI(PrimaryPCI)条件下丿应用BB大样木RCT证据，各国指南的推荐有较大茅异：(1)AMI2011年ACCF/AHAUA/NSTEMI管理指南和2013年ACCF/AHASTEMI管理指南均强调无禁忌证者发病24小时内应口服BB(I,B),并设定了明确目标管理值；静脉BB均作为Ha类推荐。美国指南强调早期、足剂量应用BB带来的整体获益性！2011年ESCNSTEACS管理指南强调Killipclass(2)PMI2011年ACCF/AHACAD二级预防与风险降低治疗指南(更新)和2012年ACCF/AHA稳定性缺血性心脏病(SIHD)管理指南

6、提出分层管理概念，即心肌梗死伴左室收缩功能异常(EFS40%)者应长期应用BB(l,A)，伴左室收缩功能正常者至少丿应用BB3年(l,B)。2012年ESCSTEMI管理指南仅强调心肌梗死伴左室收缩功能异常或心衰者应长期应用BB(l,A)o2013年ESC稳定性CAD(SCAD)管理指南未推荐BB应用于心肌梗死伴左室收缩功能正常者。由此可见，在再灌注治疗时代，由于缺乏充足RCT证据，尤其缺乏PCI技术应用下RCT证据，导致如何应用BB存在诸多争议。1.Bangalore等《ClinicalOutcomeswithp-blockersforMyocardi

7、alInfarctionAMeta-AnalysisofRandomizedTrials》的汇总分析提岀了新的思路与新的观念，对临床实践产生了较大的碰撞与冲击。然而，由于Meta分析是对备研究的统计和合成，木质上属于观察性研究，难以排岀原始研究屮木身存在的偏倚（作者也指出所纳入的系列研究屮存在较大偏倚，虽然作者应用了较复杂的统计学方法，努力避免重大偏倚），有可能再引入新的偏倚从而导致合并示的结果无法反映真实的临床情况，如：该研究收录的再灌注治疗时代仅12项研究，共纳入48806例患者，其中COMMIT研究占45852例，而作者在敏感分析中又明确除外了CO

8、MMIT研究,剩余样本明显偏小;当剔除COMMIT研究后，虽然由于样木量较小，没有统计学意义（P二0.25）,但仍可看出再灌注治疗时代BB降低死亡风险的趋势（IRR二0.76）。作者应该同时提供剔除COMMIT研究后心衰和心源性休克等敏感性分析结果。12项研究中涉及PCI的研究仅4项CAMI3项，PMI1项）1730例，样本仍然较小。12项研究（含PMICABG术后1项）中所纳入的BB数据（1982年-2013年）涉及酒石酸美托洛尔5项，阿替洛尔3项，卡维地洛、艾司洛尔、普荼洛尔、不明BB各1项，缺乏琥珀酸美托洛尔、比索洛尔等新型BB的数据；众所周知，由

9、于BB存在明确异质性，该研究必然导致结论存在较大偏倚。Bangalore等在12