Sansi分册(“病历”迎检落实及奖惩).docx

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1、二甲评审“病历”检查内容分值（96.5分）、检查方法、评分规则和奖惩措施指导思想：1、评审达标，人人有责，2、千分任务，分分到人；3、分分落实，赏罚分明，4、是荣是辱，在此一举！关于“责任人”和“操作人”：1、每一个扣分点由两个人承担，分别是“责任人”和“操作人”。2、“负责人”负责计划、安排、监督、指导、检查、总结、考核，3、“操作人”负责执行并做好执行记录；责任划分：1、评分细则的每1小条是1个扣分点，违反规则扣分，扣完为止。2、本扣分点，因任何原因，评审不得分即“0分”，“负责人”负全责，“操作

2、人”不负责；3、本扣分点，因为计划安排监督指导检查总结考核不到位，评审扣分，“责任人”负主要责任，“操作人”负连带责任；4、本扣分点，有计划安排指导监督检查总结考核，因为未执行，评审不得分，“操作人”负全责，“责任人”负连带责任；5、本扣分点，有计划安排指导监督检查总结考核，有执行，但执行无记录或记录不规范，评审扣分，“操作人”负主要责任，“责任人”负连带责任。奖惩制度：1.专家检查，随机抽，以抽到的病历的评分计奖惩。2.医院“评审”达标，被检查病历每份给予奖励；“评审”不达标，每份给予惩罚。3.每分

3、价值50元。4.“评审”达标，每分奖励50元，“操作人”40元，“责任人”10元。5.“评审”不达标，每分惩罚50元，“操作人”10元，“责任人”40元。第一部分中医药服务功能第三章临床科室建设（46分）检查内容检查办法评分规则责任团队责任人操作人扣分得分实查科室实查责任人实查操作人3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。5分查本年度5份归档病历。“查房记录”中无上级医师正确指导记录，每份病历扣1分。临床科上级医师下级医师3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。5

4、分抽查5份讨论病例病历。未开展病例讨论，不得分；临床科科主任医师病例讨论中无中医内容，每例扣1分。临床科中医负责人医师3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。4分抽3份运行或归档病历。未执行本科诊疗方案每份病历扣2分临床科科主任中医负责人部分执行，每份病历最少扣0.5分。临床科中医负责人医师3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。4分抽5份手术病历。未执行本科围手术期中医诊疗方案，每份病历，扣2分，临床科科主任中医负责人部分执行，每份病历最少扣0.5分

5、。临床科中医负责人医师3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。4分查2科，每科2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；临床科科主任中医负责人有表单未执行，每份病历扣1分。临床科中医负责人医师3.5.1入院记录四诊资料完整。5分查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.5.2首程记录体现理法方药一致性。5分理法方药不一致，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.5.3病程记录体现理法方药一致性。5分理法方药不一致，每份病历扣0.5分。临

6、床科中医负责人中医师3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。5分中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。4分使用中成药无记录，每份病历扣0.5分。临床科中医负责人中医师使用中成药未辨证，每份病历扣0.5分。中医负责人中医师辨证不正确，每份病历扣0.5分。中医负责人中医师第一部分中医药服务功能第四章重点专科建设（10分）★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。6分查3份运行病历。未执行诊疗方案，每份病

7、历扣2分，重点科科主任医师部分执行，每份病历扣1分。重点科科主任医师4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。4分检查代表性2份病历。未在病历中体现，每份扣1分。重点科科主任医师第二部分综合服务功能第二章患者安全（6分）2.1.1对患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3分抽前1年至少两科室归档病历5份。病历信息不准确，每份病历扣0.6分。临床科科主任医师★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。3分抽5份病历三步安全核查记录。记录

8、不完整，每份扣1分。临床科麻醉科科主任医师麻醉师护士第二部分综合服务功能第三章医疗质量四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理（13分）3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。2分抽近1年3份手术病历（不同科室）。无临床诊断、病情评估的结果与术前讨论记录，每份扣0.5分。手术科科主任医师无手术治疗计划或方案,不得分；手术科科主任医师术前诊断记录不全，每份扣0.5分。手术科科主任医师拟行手术名称记录不全，每份扣0.5