迎检病历资料的准备工作安排

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1、迎检病历资料的准备工作安排一、要求检查的病历类型及检查事项：1.核心制度的病历：检查核心制度落实执行情况，包括疑难讨论病历、危重病人抢救病历、手术病历，共查内科6份，外科6份。2.剖宫产病历：检查剖宫产手术指征的掌握情况，查5份。3.ICU病历：检查记录是否及时、规范，是否执行预告知制度及危重病人评分，共查5份。4.使用抗生素、抑酸药、化疗药物、贵重药物的病历：检查用药适应症、禁忌症、药物选择、用法、用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、发生ADR处置、频繁换用药等情况，合理用药抽查合格率≥95%，共查20

2、份。5.输血病历：检查用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应症等情况，输血适应症合格率≥60%，成分输血率≥85%，共查20份。6.归档病历：检查《病历书写基本规范》中的规定，是否及时、规范完成各类医疗文书的书写，共查20份，其中死亡病历3—5份。7.手术或特殊诊疗病历：检查是否履行知情同意手续，共查20份。8.新技术、新项目开展的病历：作为支撑材料附于新技术、新项目开展表之后（此项为科室自行准备材料，不在专家检查病历之列），每项5份。9.择期手术病历：检查术前平均住院日是否符合要求（<3天），有无缩短平均住

3、院日的措施。10.重点专科病历：需附有证实已开展规定项目的60%以上的病历。11.准备手术或特殊诊疗的病历：检查患者对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度、沟通方式有无不当，共查10份运行病历。12.内科及外科病历：评价医学文书书写是否及时、规范、诊断、检查治疗是否及时、合理、重大手术报批制度、术前讨论制度是否执行，内外科系统各9份。13.门诊病历：检查书写是否规范，要求甲级率≥85%，所有住院病人必须附有门诊病历。14.急诊病历：检查病历的书写质量，记录是否及时、规范，留观时限不超过48小时。二、对准备病历

4、的共同要求及需遵循原则：1.病案首页、病历书写等必须按《病历书写基本规范》书写。2.涉及核心制度，抗生素、抑酸药物、化疗药物、贵重药物使用，输血治疗，特殊诊疗或手术（包括审批制度、术前讨论等制度）的按相关要求书写。3.护理记录书写合格率≥85%。4.护理五种表格书写合格率≥98%。5.护理核对医嘱执行情况：不正确、不落实、有遗漏则扣分。6.ICD编码必须填写（由病案室负责）。7.各种统计指标注意点（具体见贵州省二级综合医院评审标准统计指标栏）：①门诊诊断与出院诊断符合率≥90%；②入院诊断与出院诊断符合率≥90%

5、；③手术前后诊断符合率≥95%；④临床与放射科诊断符合率≥90%；⑤临床病理诊断符合率≥90%；⑥入院三日确诊率≥95%；⑦无菌手术切口甲级愈合率≥97%；⑧单病种治愈好转率≥90%；⑨危重病人抢救成功率≥80%；病房抢救成功率≥84%；⑩住院病历合格率≥90%；三、要求各科室必须于4月15日之前，将上述病历资料交至二甲办统一再审。二甲办于4月30日之前审核完毕，并将不合格病历交相关科室进行再修改，5月10日前修改完毕返回二甲办，然后请评审专家审核以便及时修改。四、各科病历任务分解表备检病历类型科室数量核心制度（

6、主要为危重、疑难病历）内一科、内二科各15份外科重大手术（含疑难、危重、重大手术审批、术前讨论等）外一科、外二科、外三科脑外科、妇产科、五官科各10份剖宫产手术妇产科20份ICUICU5份使用抗生素等病历内一科、内二科、外一科、外二科外三科、脑外科、五官科、妇产科各10份新技术、新项目（每科1-2项）内一科、内二科、外一科、外二科、外三科脑外科、五官科、妇产科、急诊科、ICU每项各5份特殊诊疗病历、手术病历（含择期手术病历）内一科、内二科各10份外一科、外二科、外三科脑外科、五官科、妇产科各5份输血病历内一科、内

7、二科、外一科、外二科外三科、脑外科、妇产科各5份五官科3份死亡病历内一科、内二科、外一科、外二科外三科、脑外科、五官科、妇产科所有死亡病历急诊病历急诊科20份