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1、起搏器植入术后发生囊袋血肿临床研究及处理对策［摘要］目的：观察永久性心脏起搏器植入术后囊袋血肿的发生情况，分析其原因，探讨处理对策。方法：对从1998年1月〜2007年12月植入起搏器的296例患者的临床资料进行回顾性研究。结果：296例中有16例发生囊袋血肿，发生率5.4%,其中早期囊袋血肿11例，占6&7%,迟发型囊袋血肿5例，占31.3%。结论：充分术前准备，术中规范操作，及时发现并处理囊袋血肿，避免严重后果。［关键词］心脏起搏器植入术；囊袋血肿；手术并发症［中图分类号1R654［文献标识码］C［文章编号］1673-7210(200
2、8)05(b)-169-02永久性心脏起搏器对严重缓慢型心律失常具有良好的治疗效果，目前已广泛应用于临床。心脏起搏器植入术后囊袋出血或血肿是术后常见并发症之一，受到临床医师关注。本文对在我院的296例安装永久性心脏起搏器患者临床资料进行回顾分析，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料296例植入永久性心脏起搏器的患者中，男185例，女111例，年龄43〜91岁，平均(43.9±21.7)岁。按心律失常分类：病态窦房结综合征125例，III度房室传导阻滞37例，II度II型AVB伴交界性逸搏43例，持续性房颤伴心室率缓慢或长间歇＞3s者50
3、例，SSS合并AVB56例。合并冠心病60例，传导系统退行性变133例，高血压性心脏病56例，肥厚性梗阻型心肌病8例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏病联合瓣膜病35例。植入起搏器的类型：VVI起搏器98例,双腔DDD起搏器101例,VVIR起搏器45例,DDDR起搏器52例。1.2手术方法患者起搏电极均经右锁骨下静脉锁骨外段途径植入右心室心尖部（或高位室间隔）及右心耳（右房前侧壁）。起搏器囊袋位于皮下组织与胸大肌浅筋膜表面之间。2结果2.1囊袋血肿发生情况296例患者植入起搏器后共有16例发生囊袋血肿或岀血，发生率为5.4%，其中发生于植入
4、后早期（1周内）的11例（发生率3.7%）,占整个急性期囊袋出血的68.7%,另5例为迟发性（术后1周以上）囊袋血肿或出血（发生率1.7%）,占31.3%,血肿发生时间为植入术后9-13do其中1例老年偏瘦患者于术后13d时右上肢用力活动后突发囊袋血肿。11例早期囊袋血肿患者中，平均年龄（71±3）岁，体重指数（20.1土0.5）kg/m2,发生在术后3〜6d。积血量8〜12ml,其中7例术前没有及时停用阿司匹林或其他抗凝药物。经严格消毒、局部抽吸积血、局部盐袋压迫等处理，血肿于5〜9d消失，无一例感染。5例迟发性囊袋血肿患者中,平均年龄
5、（79±5）岁，体重指数（16.4±0.7）kg/m2,发生在植入术后9〜13d,平均（9.0±1.5）d,并发症的发生与植入起搏器的类型、重量、大小没有明显关系，而与患者年龄及营养状况密切相关。两者比较，差异有显著性。2.2囊袋血肿的临床表现患者自觉局部肿胀及疼痛，体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀，有淤斑；触诊感觉囊袋内压力明显增加，压力大者可触及波动感。无菌注射器抽出暗红色血液可以明确囊袋内血肿的诊断。细菌学检查可以除外囊袋内感染。本组囊袋内血肿者无一例并发囊袋内感染。2.3处理策略10例囊袋血肿者仅重新进行局部压迫24〜48h岀血即停
6、止，1例予弹力绷带加压包扎24h,未再出血。4例用无菌注射器穿刺囊袋，抽出的血量5〜20mlo1例老年偏瘦患者穿刺抽血量20ml,吸收较慢，辅以全身抗生素预防性治疗，局部配合理疗，未再出血，吸收良好。3讨论起搏器植入术后囊袋血肿的发生率为2.3%〜5・1%[1,2]o根据植入起搏器后囊袋血肿出现的早晚可将其分为早期囊袋血肿和迟发性囊袋血肿。起搏器植入术后1周内出现的囊袋内出血称为早期囊袋内出血或囊袋血肿，术后1周以上出现的血肿称为迟发性囊袋血肿。本研究显示早期囊袋血肿的发生率为3.7%,迟发性囊袋血肿的发生率为1.7%。囊袋血肿发生与以下
7、因素有关：①患者自身凝血功能障碍[3],术前没有及时停用阿司匹林或其他抗凝药物，以致术中渗血较多，因此术前3〜5d应停用上述药物，直到术后1周。如使用华法令抗凝者，应使INR<1.2,在术前、术后华法令空白期予低分子肝素皮下注射；②术中止血不彻底，囊袋做好后应放入盐水纱布填塞止血，将起搏器放入囊袋前仔细检查，确保无活动性出血再关闭囊袋；③导线进入锁骨下静脉处缝扎不牢,以致渗血引流到囊袋;④囊袋位置不合适，囊袋过大，胸壁皮肤松弛均易导致囊袋出血，囊袋大小要与脉冲发生器形状大小相当；⑤术后过度活动术侧上肢；⑥对高龄、平素营养条件差者在术前没有
8、进行相应的支持治疗；⑦与术者的经验及手法有关，在独立手术的初级阶段发生率较高，后期较低。本研究提示，急性期囊袋血肿可能与手术操作、患者的凝血功能障碍及应用抗凝药物有关,但迟发性囊袋血肿则主要与
