内科病历分析 Microsoft Word 文档.doc

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1、２１０份内科住院病历书写质量分析来源：时间：2006-08-01发布者：快速了解疾病：功能性消化不良　２１０份内科住院病历书写质量分析Analysisofqualityof210casesofmedicalresidinecasehistary余　铭　陈良斌　四川达州钢铁集团公司职工医院　达州市　６３５００２　主题词　病历；缺陷；对策(casehistory;defect;antidote)中国图书馆分类号　R-05摘要　目的：通过对２１０份内科住院病历书写质量的分析，找出存在的缺陷及提出对策。方

2、法：对２１０份病历按一般项目，主诉，病史，体检，诊断，病程记录及其它等分项归类分析。结果：甲级病历１７２份，占81.9%，乙级病历３８份，占１８.１０％，无丙级病历。结论：提高思想认识，加强业务学习，建立病历质管组织，强化督促检查工作是预防书写质量缺陷的有力措施。　　住院病历是记载病人疾病发生、发展、转归全过程的医疗文件；是研究病情、确定诊断拟定治疗方案及教学、科研、预防等工作的宝贵资料。同时也是科室，医院科学管理水平的体现。因此，经常对病历进行检查，不断纠正存在的问题，统一书写规范和标准，对于提

3、高医疗质量有重要意义。笔者对２１０份内科住院病历进行了全面的检查评估分析，现报告如下：１　资料与方法　　笔者从本院病案室依住院顺序抽取１９９９－５－１～１９９９－８－８日内科住院病历共２１０份，以四川省卫生厅１９９３年９月　印发的《病历书写规范》（修订版）为依据评分定级，对病历中的一般项目，主诉，病史，体检，诊断，　病程记录及其它等七个项目缺陷进行分项归类分析。２　结果２.１　２１０份病历质量评级　我院病历分级标准是每份病历得满分为１００分，甲级病历≥９０分，乙级病历７５～８９分，丙级病历＜７５分

4、。２１０份病历中，甲级１７２份，占８１.９０；乙级３８分，占１８.１０％；丙级病历为０。依此表明，我院病历质量只达到一级医院病历质量要求（甲级病历≥８０％），有待进一步提高。２.２　２１０份病历七个项目　质量评定七个项目的书写质量，笔者把它分为好、一般、差三个档次。其结果见附表。附表　２１０份病历七个项目质量评定结果项目好一般差合计份数%份数%份数%份数%一般项目10248.573028.574822.86210100主诉15071.434019.05209.52210100病史4621.9082

5、39.058239.05210100体检7639.198440.005023.81210100病程记录6229.537033.37837.14210100其它7636.198841.914621.90210100　　通过上表可以看出，在七个项目中，质量最好的是主诉项目，其次是诊断、一般项目和体检三个项目，其比例分别是７１.４３%、５８.１０％、４８.５７％、３９.１９％。质量最差的项目是病史项目。说明在病历质量中，大多数项目已引起重视，少数项目书写质量不高，这主要是业务水平问题。３　存在的缺陷及对

6、策３.１　综合分析七个项目存在如下缺陷３.１.１　一般项目　此缺陷有４８份，占２２.８６％。主因缺乏认识，填写不重视所致。常见缺陷：将年龄书写为“成”；职业史笼统写成“工人”、“农民”、“干部”；患者家庭通讯地址不详细等。３.１.２　主诉　此缺陷有２０份，占９.５２％。多因提炼主诉的能力差抓不住重点，致主要症状或体征缺漏，性质、部位不准确和应用诊断名称等。３.１.３　病史　此缺陷有８２份，占３９.０５％，其中现病史缺陷６０份，占２８.５％，其它病史缺陷２２份，占１０.４８％。主因询问病史不细、描述

7、病情呈流水帐等所致。现病史缺陷表现为：遗漏发病诱因及发病经过，主要症状描述不清或不具体，无伴随症状，无病后治疗经过，无鉴诊症状。其它病史中漏掉项目多，记录不全面，尤以系统回顾、预防接种史、女病人的月经婚育史等方面为突出。３.１.４　体检　此缺陷有５０份，占２３.８１％。多由体格检查不系统、不全面、不规范所致。表现为：遗漏主要和次要体征；遗漏有鉴别意义的阴性体征；体征描述不当特别是重要体征描述不准确；另外对肛门生殖器检查不重视，多用“生殖器未查”代之，对神经系统检查敷衍了事，多以“生理反射存在，病理

8、反射未引出”完事。３.１.５　诊断　此缺陷有２２份，占１０.４８％。主要是诊断欠全面、准确。表现为：诊断不及时，依据不充分；诊断名称、主次、格式不合乎要求；修正诊断不及时，无签名；亦不漏掉主要诊断者。３.１.６　病程记录　此缺陷有７８份，占３７.１４％。多因医生知识面窄，缺乏鉴别分析、讨论能力，亦因观察病情能力较差，责任心不强，不能准确地反映病情演变过程和诊治过程所致。表现为：记录不及时；未记主要病情变化及重要查体所见；无诊疗计划执行情况；缺乏用药指征、治疗反应与效果及重要医嘱更改