大同市医学检验质控部质量指标考核标准.doc

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1、大同市医学检验质控部质量指标考核标准一、考核目的为保持医院的医疗质量与患者安全，医学检验质控部将对最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款进行考核，若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益。二、评审表述式评审实行百分制三、质量考核标准（一）检验科质量与安全监控指标及评价标准项目分值基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（10）21、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，有记录文件（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计

2、划性0.5　（2）缺科室质量管理小组及制度0.25　（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动0.25　（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进0.5　（5）缺完善的实验室信息系统0.5　22、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议1　（2）缺改进工作措施及督办记录0.5　（3）未体现全面、全过程质量管理0.5　13、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法（1）缺全员培训计划0.5　（2）员工对质量管理要求不熟悉0.5　54

3、、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目（1）无专业人员的知识更新继续教育内容0.5　（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度1　（3）无开展特殊检验项目的审批报告0.5　（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程0.5　（5）无开展新技术、新业务的批准文件0.5　（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程0.5　（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目0.

4、5　（8）缺本科工作统计数据资料0.5　（9）无与外院先进水平比较的诊治项目0.5　5二、工作规范（25）61、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要（1）缺检查服务项目清单1　（2）不能提供24h急诊服务1　（3）不能满足临床工作需要0.5　（4）开展的检验项目未经批准、准入程序0.5　（5）开展

5、特殊检查的实验室未经验收、准入程序0.5　（6）缺实验项目应用指南或手册1　（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制0.5　（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分1　42、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求1　（2）缺医院感染控制制度0.5　（3）缺废弃物处理程序0.5　（4）未落实医院感染控制制度1　（5）未落实废弃物处理程序1　83、有室内质控制

6、度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行（1）缺室内质控制度1　（2）缺室间质评制度1　（3）缺室内质控失控处理程序1　（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序0.5　（5）缺实施室内质控记录0.5　（6）缺实施室间质评记录0.5　（7）缺实施室内质控失控处理记录1.5　（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录1.5　（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定0.5　34、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备

7、定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料0.5　（2）缺设备操作规范0.5　（3）缺设备定期校准和保养记录1　（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料0.5　（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料0.5　4（1）未对检查结果报告实行归口管理0.5　55、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作