病历书写电子模板.doc

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1、抢救记录记录时间：参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施：医师签名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般情况：不良反应情况：术后注意事项说明：操作医师签名：手术护理记录1.患者入手术室时间（精确到时分）离开手术室时间（精确到时分）患者去向：□直接回病房□回麻醉苏醒室□回监护室□其他2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其他3.输液情况：□无有（总量ml)4.输血情况：□无有（全血U血浆U血小板治疗量冷沉淀U其他U）5.皮肤情况：术前□正常□压疮□破溃□其他术后□正常□压疮□破溃□其他6.电刀

2、使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其他7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其他8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其他9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：常规病理标本□无□有数量冰冻切片□无□有数量12.引流管：□无□有13.其他：巡回护士签名：在住院病人（或家属）知情谈话记录第五条后另起一段今日与患者（或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解。病人或家属意见：□已告知病情，同意就地治疗。□已告

3、知病情，同意不转院。麻醉不良后果及医疗风险告知内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良后果告知（谈话）的基本内容列举如下：麻醉可能出现的并发症及不良后果列举如下。1.神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（2)出血；（3）血胸、气胸；（4）神经损伤（5）误入椎管内；（6）其他。2.椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根损伤；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其他。3.全身麻醉并发症：（1）因呼吸困难气管插管而导致呼吸道损伤（唇、咽喉、气

4、管损伤或牙齿脱落等）；（2）喉痉挛、支气管痉挛；（3）误吸、吸入性肺炎；（4）呼吸抑制；（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；（6）脑血管意外（痉挛、血栓形成、破裂）；(7)循环衰竭；(8)呼吸衰竭；（9）恶性高热；（10）苏醒延迟；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；（12）其他。4.动静脉穿刺并发症：（1）出血、血肿形成；（2）栓塞（血栓、气栓）；（3）肢体缺血坏死；（4)气胸、血胸；（5）急性心脏压塞、心律失常；（6）感染；（7）循环衰竭；（8）其他。5.麻醉意外（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。6.因体质原因引起的麻醉药物使用风险。7.根据病情需要调整麻醉方法。8.其他无法

5、预料的不良后果。9.是否申请术后镇痛（PCA）？是（）否()10.是否愿意使用医疗保险范围之外药物？是（）否()11.因手术需要，是否愿意临时更改麻醉方法？是（）否()以上共项，我已认真阅读并充分理解、知情。麻醉医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）年月日时分泌尿外科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外；2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；3.术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；4.手术后可能发生局部、全

6、身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭窄（输尿管、尿道），以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；5.其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签名：患者（监护人、代理人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分骨科手术知情同意告知基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良后果告知(谈话）的基本内容列举如下：1.可能发生麻醉意外；2.可能发生创伤性休克，输血反应引起过敏性休克或大出血休克而危及生命；3.手术中可能因心血管隐匿性疾患或者其他内科隐匿性疾患的突发而发生意外情况，甚至危及生命；4.

7、手术后可能发生局部、全身感染，再出血以及其他难以预料的病情变化等，必要时可能需要再次手术；5.因外伤严重，手指或肢体已失去活力，或患恶性肿瘤肢体无法保存，需截肢；6.行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，引起相应的并发症；7.脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、损伤，轻者可致肢体麻木、无力、大小便障碍，重者可致完全瘫痪，甚至危及生命；8.因解剖变异或其他原因，致手术中损伤病变周围器官或组织而引起残疾和相应并发症；9.其他无法预料或者不能防范的不良反应后果和医疗风险。以上共条，我已认真阅读并充分理解、知情。谈话医师签