病历书写模板

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1、病历模板主诉　患者感受最主要的原因及其持续时间，包括症状或体征（导致第一诊断，小于20字，尽可能写出特征）现病史：不能早于主诉时间，按时间顺序写。包括：1、起病情况及患病时间，2、主要症状特点，3、病因及诱因，4.病情发展，5.伴随症状（有鉴别意义的阴性材料），6、诊治过程，7、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重：尚佳、如常、无明显改变）。既往史：1、既往健康情况（既往体健/体质中等）。2、曾患疾病（某时间因某症状就诊某医院，诊断为"某病"，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要一两个））。3、否认“疟

2、疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。系统回顾：（除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病，主要情况记录在现病史和既往史中）呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥，高血压史。消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异

3、常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒，阴部溃烂史。造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统：无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。肌肉与骨关节系统：无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统：无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：1、出生并生长于原籍，否认到过疫区，疫水接触史，生活条件一般，文化程度XX，2从事XX职业，否认毒物、放射性物质接

4、触史，3、生活规律，否认烟酒嗜好（用量、年限），4、否认性病及冶游史。个人史1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。　　2．生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。　　3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。小儿个人史：出生史：系GXPX，足月顺产，于XX医院新法接生，出生体重3.5Kg，出生后马上哭，否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史：母乳喂养，6个月开始添加辅食，12个月断奶，现普食，无偏食及异食癖。生长发育史：2个月抬头，6个

5、月会做，6个月出第一颗牙，1岁会走，1.5岁会说话，升高体重发育正常，现成绩尚佳，语言流利。预防接种史：按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等疫苗，无不良反应。月经史：初潮年龄，行经天数，LMPXXXX年X月X日（或绝经天数）。经量中，色暗红，无血块，无滴经史。月经周期天，白带量不多，无异味。婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，（G1P1，足一早一流一存）育有X子X女，母子体健。家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，-体健。1、否认家族中有相同疾病。2、否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖

6、尿病、血友病等遗传性或家族性疾病（否认相同疾病及结核、心脏病等病史）。体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：mmHg一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，表情自如，自主体位，步态正常，查体合作，对答切题。皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、及正常。无黄染，无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂，无瘢痕，毛发和正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。头颅：头正常均匀、头部无疤痕。眼：眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸

7、出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜，瞳孔等大等圆直径3-4mm，对光反射，及调节与辐辏反射消失。耳：耳廓正常、外耳分泌物，乳突无压痛，听力佳。鼻：外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。口腔：唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点，（无koplik斑），腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿，扁桃体无肿大、声音无嘶哑。颈部：无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常，（肝颈静脉回流征阴性），甲状腺无肿大、气管居中。胸部：胸廓对称无畸形。乳房正常对称，无硬节，（男）无男乳女化。（女）胸式呼吸为主，呼

8、吸节律规整。肺脏:视诊：呼吸频率12-20次/分，节律规整，两侧呼吸运动对称肋间隙正常。　　触诊：两侧胸膜扩张度均等，两侧语音震颤无明显增强或减弱，无胸膜摩擦感。　　叩诊：呈清音，平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度月6-