病历书写模板

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1、病历模板主诉 患者感受最主要的原因及其持续时间,包括症状或体征(导致第一诊断,小于20字,尽可能写出特征)现病史:不能早于主诉时间,按时间顺序写。包括:1、起病情况及患病时间,2、主要症状特点,3、病因及诱因,4.病情发展,5.伴随症状(有鉴别意义的阴性材料),6、诊治过程,7、发病以来的一般情况(精神、食欲、睡眠、体力、二便、体重:尚佳、如常、无明显改变)。既往史:1、既往健康情况(既往体健/体质中等)。2、曾患疾病(某时间因某症状就诊某医院,诊断为"某病",经过某治疗,效果如何,有无主要并发症(主要一两个))。3、否认“疟

2、疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。4、否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。5、无食物药物过敏史。6、无外伤手术及输血史。7、预防接种史不详。系统回顾:(除现病外其他各系统是否发生目前尚未存在或已痊愈的疾病,主要情况记录在现病史和既往史中)呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。循环系统:无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥,高血压史。消化系统:无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异

3、常、夜尿增多、浮肿、阴部瘙痒,阴部溃烂史。造血系统:无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛史。代谢及内分泌系统:无怕热、多汗、畏寒、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦躁、多尿、水肿、肥胖史。肌肉与骨关节系统:无关节肿痛、红肿、关节变形、肌痛、肌无力、肌肉萎缩史。神经系统:无头晕、晕厥、记忆力减退、失眠、意识障碍、感觉异常、抽搐、瘫痪史。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史:1、出生并生长于原籍,否认到过疫区,疫水接触史,生活条件一般,文化程度XX,2从事XX职业,否认毒物、放射性物质接

4、触史,3、生活规律,否认烟酒嗜好(用量、年限),4、否认性病及冶游史。个人史1.出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区,注明迁徙年月)。  2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。  3.过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务),有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。小儿个人史:出生史:系GXPX,足月顺产,于XX医院新法接生,出生体重3.5Kg,出生后马上哭,否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史:母乳喂养,6个月开始添加辅食,12个月断奶,现普食,无偏食及异食癖。生长发育史:2个月抬头,6个

5、月会做,6个月出第一颗牙,1岁会走,1.5岁会说话,升高体重发育正常,现成绩尚佳,语言流利。预防接种史:按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质、百日破、麻疹及乙脑等疫苗,无不良反应。月经史:初潮年龄,行经天数,LMPXXXX年X月X日(或绝经天数)。经量中,色暗红,无血块,无滴经史。月经周期天,白带量不多,无异味。婚育史:X岁结婚,爱人现年X岁,关系和睦,(G1P1,足一早一流一存)育有X子X女,母子体健。家族史:父母已故,死因不详,有X兄X妹,-体健。1、否认家族中有相同疾病。2、否认有家族有肺结核、肝炎等传染病。3、否认家族中有糖

6、尿病、血友病等遗传性或家族性疾病(否认相同疾病及结核、心脏病等病史)。体格检查体温:℃脉搏:次/分呼吸:次/分血压:mmHg一般情况:神志清楚,发育正常,营养良好,无病容,表情自如,自主体位,步态正常,查体合作,对答切题。皮肤黏膜:色泽、温度、湿度、及正常。无黄染,无皮疹、脱屑、皮下出血、皮下结节、水肿、无肝掌、蜘蛛痣、无溃疡和糜烂,无瘢痕,毛发和正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未触及肿大。头颅:头正常均匀、头部无疤痕。眼:眉毛无脱落、无眼睑无水肿、眼球无凸

7、出、睑结膜未见出血点、巩膜无黄染、角膜,瞳孔等大等圆直径3-4mm,对光反射,及调节与辐辏反射消失。耳:耳廓正常、外耳分泌物,乳突无压痛,听力佳。鼻:外形正常、鼻腔通畅、中隔无偏曲、无流涕、鼻窦区无压痛。口腔:唇红、黏膜无溃疡、无苍白血点,(无koplik斑),腮腺导管口无脓性分泌物、舌红苔白、伸舌居中、牙列整齐、无龋齿、义齿,扁桃体无肿大、声音无嘶哑。颈部:无抵抗、颈静脉无怒张、劲动脉搏动正常,(肝颈静脉回流征阴性),甲状腺无肿大、气管居中。胸部:胸廓对称无畸形。乳房正常对称,无硬节,(男)无男乳女化。(女)胸式呼吸为主,呼

8、吸节律规整。肺脏:视诊:呼吸频率12-20次/分,节律规整,两侧呼吸运动对称肋间隙正常。  触诊:两侧胸膜扩张度均等,两侧语音震颤无明显增强或减弱,无胸膜摩擦感。  叩诊:呈清音,平静呼吸时两肺下界位于锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间,肺下界移动度月6-

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