病历书写 模板

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1、门诊病历姓名：邱某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：25住址：XXX2016年9月8日主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。体检：右下12左下12排列不齐，牙石2度,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。初步诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别初步诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。处理：1.进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。2．进行口腔卫生宣教，让患

2、者正确掌握刷牙的方法。3．一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术，以消除牙周袋。4．术后定期复查，维护疗效。签名：xxx门诊病历姓名：白某籍贯：XXX性别：男职业：公务员年龄：26住址：XXX2016年9月11日主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。体检：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。初步诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别初步诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时

3、间剧痛。处理：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。签名：xxx门诊病历姓名：朱某籍贯：XXX性别：男职业：自由年龄：20住址：XXX2016年9月11日主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。体检：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。初步诊断：下切牙边缘性龈炎。处理：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持

4、口腔卫生。签名：xxx门诊病历姓名：刘某籍贯：XXX性别：女职业：自由年龄：61住址：XXX2016年9月14日主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。体检：右下6牙合面较大龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。处理：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。签名：xxx门诊病历姓名：姚某籍贯：XXX性别：男职业：老师年龄：32住址：XXX2016年9月19日主诉：患者右上牙食物嵌塞

5、数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。体检：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一瘘道，牙齿无松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。初步诊断：右上4根尖囊肿鉴别初步诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈瘘管。2．X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。2．X示根尖病变不规则，边界不清。处理：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小，行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。签名：xxx门诊病历姓名：黄某籍贯：X

6、XX性别：男职业：农民年龄：35住址：XXX2016年9月19日主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。体检：远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。初步诊断：深龋处理：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2

7、间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。签名：xxx门诊病历姓名：杨某籍贯：XXX性别：男职业：自由年龄：27住址：XXX2016年9月19日主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求修复。体检：左上6缺失，左上57良好稳固、无龋咬牙合关系正常。初步诊断：左上牙列缺损处理：建议固定桥修复（金属烤瓷桥）签名：xxx门