北京地区民营医疗机构管理

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1、北京地区民营医疗机构管理考核评价标准实施细则（1000分）北京市卫生局二OO七年十月90一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（615分）（一）执业行为法制化（60分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（10分）组织医疗机构工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况组织学习、贯彻法律法规等的实施情况的原始资料（时间、地点、对象、内容、授课人、考

2、勤、成绩考核等）法律法规查看相关资料，未组织相关法律法规、部门规章及培训，不得分1管理临床医疗护理常规查看相关资料，未开展经常性医务人员学习诊疗规范、常规等，不得分1管理医疗机构工作人员对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等相关法律法规知晓情况聘用人员名单现场随机抽查院领导、管理部门各1名工作人员对《医疗机构管理条例》知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人1.5管理现场随机抽查门（急）诊、临床科室、医技科室医师各1名对《执业医师法》知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全，不得分1临床﹑门急诊现场随机抽查门（急）诊、临床科室各1名护

3、士对《护士管理办法》知晓情况。不知晓,不得分；部分知晓，减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全，不得分1护理﹑门急诊对依法执业、行为规范检查落实情况相关原始资料听取情况汇报，查看自查制度。无相关检查，不得分；无检查落实情况记录可查，减2分1.5管理对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核未按有关规定建立健全医师定期考核工作制度（工作成绩、职业道德评定），不得分；考核工作有缺陷，减0.5分1.5管理承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作相关文档资料发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报减分管理无传染病报告的内容、程序、方式和时限规

4、定，减0.5分/项1.5管理90（一）执业行为法制化（60分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由2．按期办理《医疗机构执业许可证》校验，科室命名规范（10分）《医疗机构执业许可证》的校验情况未按期办理《医疗机构执业许可证》校验，并开展诊疗活动，不得分；责令其限期补办校验手续5管理医疗机构科室命名情况医疗机构科室以“XX中心”命名未经过审批，不得分5管理3．严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目执业（15分）检查医院是否按照《医疗机构执业许可证》上核准登记的内容执业《医疗机构执业许可证》原件及注册登记表当年临床诊疗科目及同期疾病分类报表发现诊

5、疗活动中有1个科目超出《医疗机构执业许可证》核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分通报减分管理发现医疗机构床位数、法人等与《医疗机构执业许可证》不符，不得分；责令其限期办理相关项目的变更6管理未在医院明显位置悬挂《医疗机构执业许可证》，不得分3管理医疗机构配置《医疗机构执业许可证》中没有核准的相应诊疗科目的大型医用设备，不得分；查看医院现有大型医用设备（包括甲、乙类）备案文档。发现1台大型设备无《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》，不得分6影像90（一）执业行为法制化（60分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考核与评价方法分值实得分减分理由4．专业人员具备相应

6、岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动（20分）医疗机构有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作相关文档资料无职能部门管理并实施监督，不得分2管理医疗机构工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌现场随机查看。没有佩戴标牌，减0.5分/人；标牌项目不全，减0.5分2管理卫生技术人员相应的执业资格证提供医护人员在册名单及相关的执业证明材料（复印件）提供医技科室人员名单、人员调动名单以及岗位需要的相关资质的备案材料发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报减分临床发现1名没有取得《护士执业证》的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并

7、减分通报减分护理发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分4临床检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的《大型医用设备上岗合格证》，不得分（SPECT暂时除外）4影像检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分通报减分药学医疗机构有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立相关挡案医疗机构专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度