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1、MedicalQuestionnaire瑞士静港医疗中心身体状况调查问卷TobereturnedtotheDoctor请交回主治医生LastName姓FirstName名Dateofbirth证件出生日期Sex性别Weight体重Height身高DateofLasttimeCheckUp最近一次体检日期FAMILYHISTORY家族病史请问你的亲属中是否有人曾患有以下疾病？Anyofyourfamilymemberssufferedfromfollowingdisease?糖尿病Diabetes1、父母、兄弟姐妹、子
2、女Parents,Brother,SisterorChild2、如是，是否有人在40岁以前？Ifyes,happenedbefore40yearsold?3、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）grandparents,uncle,aunt,nephew,niece4、表兄妹cousins心脏病Heartdisease1、父母parents2、如是，是否有人在50岁前？Ifyes,happenedbefore50yearsold?中风Apoplexy1、父母parents2、如是，是否有人在60岁前？If
3、yes,happenedbefore60yearsold?高血压Highbloodpressure1、父母、兄弟姐妹、子女parents,brotherorsister,child2、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）Grandparent,uncle,aunt,nephew,nieceL’avionInternationalTravelService骨折Fracture父母、祖父母及外祖父母中是否曾有人有过非外力性的？Doyourparentsorgrandparentssufferedspontan
4、eousfracture?肺癌Lungcancer1、父母、兄弟姐妹、子女parents,brotherorsister,child2、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）Grandparents,uncle,aunt,nephew,niecePASTMEDICALHISTORY既往病史Childhooddisease儿童疾病。Surgicaloperationsfromchildhooduptonow幼年期至今外科手术史。Otherseriousdiseasesincechildhooduptonow幼年期
5、至今重大疾病史。Pastaccidentsand/orfractures过往意外事故和/或骨折。L’avionInternationalTravelServiceMEDICALHISTORYBYSYSTEMS各系统病史Cardio-vascularsystem心血管系统如果你是高血压患者，你有服用高血压药物史吗？Ifyou‘resufferinghighbloodpressureanymedicinetreatmentbefore?药物名称是Medicine:。Respiratorysystem呼吸系统L’avion
6、InternationalTravelServiceDigestivesystem消化系统lWhatisyourweight?体重是kg.Isyourweightstable?是否稳定？Alimentaryintoleranceorallergytoanytypeoffood?对什么食物有抗性或者对什么食物过敏？。lDifficultyforswallowing？是否吞咽困难?Liquidfood流质食物。Solidfood固体食物。lDoyouhaveanyacidityorburningsensation,nau
7、sea,vomitingorpaininthestomach?是否有胃反酸或胃灼热,恶心，呕吐或胃疼?。lUlcers?溃疡?。lHowoftendoyoudefecate?多长时间排便一次?。lBloodinthestool,onthepaperorblackstool?是否有便血或黑便,擦纸上有血?。Genitourinarysystem泌尿生殖系统L’avionInternationalTravelService如果您是女性,请回答以下问题:Answerthefollowingquestions(forfema
8、le)初潮年龄(岁)Ageofmenarche:绝经年龄(岁)Ageofmenostasia:结婚年龄(岁)Ageofmarriage:生每个孩子时您的年龄:Deliveredageforeachchild1、（）岁2、（）岁3、（）岁4、（）岁乳腺癌家族史:Mammarycancerfamilyhistory（没有请填“0”）Ifnone,w
