气管切开术后肺部感染相关因素及干预措施.doc

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1、气管切开术后肺部感染相关因素及干预措施气管切开术是抢救急危重患者的一项重要而有效的措施，多用于解除喉阻塞引起的呼吸困难，同时对各种原因造成的下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭也是重要的辅助性治疗手段。但由于气管切开后经气管套管的非生理性呼吸于下呼吸道的黏膜不利，可引起支气管炎、支气管肺炎或肺炎等并发症。本文就气管切开术后的肺部感染现状、相关因素及干预措施综述如下。一、气管切开术后肺部感染的现状感染往往发生在气管切开的早期。通过调查发现，绝大多数患者在气管切开后4～6天出现气管分泌物明显增多的症状。对颅脑损伤气管切开病例进行分析，发

2、现84%肺部感染发生在气管切开后的3～6天。从气管切开到发生下呼吸道感染，最短3天，最长136天，平均18天，其中54.2%发生在10天内。病原学检查显示气管切开后肺部感染的主要致病菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌，其次是金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌，致病菌大多为多重耐药菌，具有多重耐药性，并存在混合感染和真菌感染。二、感染的相关因素1.病理、生理因素：气管切开后破坏了呼吸道黏膜的免疫屏障，削弱了咳嗽反射和黏膜的纤毛运动，导致病原菌易进入支气管和肺组织，引起感染。原发疾病不同，其感染率不同，因肺部疾病行气管切开者感染率最

3、高，脑外伤次之。以往有慢性阻塞性肺部疾病(COPD)及低蛋白血症病史者是发生医院感染的危险因素。其次胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激咽部而引起恶心、呕吐，胃内的细菌可以通过胃→咽→下呼吸道逆行感染途径进入下呼吸道。另外，住院时间长、意识状态差、气管切开时间长肺部感染的发病率显著增高，具有明显的剂量效应梯度。2.环境因素：病室空气微生物含量增多是院内下呼吸道感染的主要媒介之一。医院内患者病种复杂，人群流动大，致病微生物分布广泛，空气污染比较严重。病室空气污染最严重的是晨间护理后，污染的空气不仅可直接进入患者气道，也可通过污染气管切口诱

4、发下呼吸道感染。研究表明颅脑损伤气管切开的患者在普通病房中肺部感染的发生率与重症监护病房相比差异非常显著。3.医源性因素：气管切开后气道自净能力严重受限，如给氧、吸痰、使用呼吸机等治疗性操作不当，管道污染、用品消毒不严等均可加重气道黏膜的损伤，造成医源性感染；抗生素的不合理使用亦可破坏口咽部正常菌群的定植，致使革兰阴性杆菌得以寄生，真菌容易生长，并导致耐药菌株的出现；H2-受体阻断剂用于预防患者应激性溃疡出血，使胃液碱化，但同时削弱了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内细菌逆行到口咽部定植的机会；利尿剂的使用造成支气管分泌物更加黏稠不易

5、排出，从而导致感染；使用激素削弱了人体体液和细胞免疫，使进入下呼吸道的细菌繁殖引起肺炎。三、护理干预措施1.环境监控①保持病室环境清洁，空气净化。室内应有空气调节设备，保持恒温、恒湿、空气新鲜，如无通风设备可在无直接风吹的情况下开窗换气。②严格限制探视和陪护，尽量将患者安置在单人房间或人员较少的房间，分开感染者和非感染者，避免交叉感染。③每日空气消毒，采用紫外线照射或1:500的84消毒液喷洒。文献报道紫外线消毒频次每日1～3次不等。根据李有莲等对紫外线消毒前后病室空气细菌菌落数分析，在晨间护理后应增加一次空气消毒，减少感染的机会

6、。④病室地面、桌面、操作台面等用消毒液擦拭，每日2～4次，并定期做空气培养。2.无菌技术管理：加强培训，强化护理人员感染控制意识，在各项护理操作中严格遵循无菌原则。各种用物如吸痰管、氧气管等可选用一次性物品，用后及时更换；雾化吸入管、呼吸机管道、吸引器管道、湿化瓶等专人专用，定期消毒。有资料显示在交叉感染中医护人员的传播作用越来越被重视，尤其在吸痰及各种操作前后，要严格洗手，必要时带无菌手套，尽可能减少感染的机会。3.气道管理⑴吸痰方法：有效吸痰是保证气管切开患者呼吸道通畅，预防和护理肺部感染不可或缺的措施，但应准确判断吸痰时机，

7、有吸痰必要时吸引，避免不必要的刺激和损伤。吸痰前气管内滴药存在争议，有学者认为吸痰前滴注生理盐水不仅没有明显的有利作用，且有着不可忽略的有害作用和潜在的危险。有的主张在吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸痰管反折(关闭负压)，插至气管内15～17cm再上提1cm，打开负压边吸边旋转退出，与常规方法比较，肺部感染和黏膜损伤发生率均显著减少。但结果证实密闭式吸痰更适合气管切开的患者，操作者不需戴无菌手套，打开吸引器按下吸痰管末端的控制钮亦可在不直接接触里面吸痰管的情况下伸缩自如地吸痰，避免了开放式吸痰操作不慎造成的污染，且机械通气的患

8、者不需脱机吸痰。廖圣芳等研究表明在重型颅脑损伤气管切开的患者中早期行支气管灌洗，直视下吸出呼吸道分泌物并进行局部药物灌洗，可明显降低肺部感染率，还可使肺部感染得到控制，缩短疗程，达到防治结合的目的。⑵气道湿化：实验证明肺部感染率随着气道湿度降低而升