卫生许可证申请表填写样本(招待所).doc

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1、卫生许可证申请表填写样本（招待所）申请单位李四招待所经济性质个体单位负责人李四法人及法人代表李四单位地址北海市三中路80号电话1234567职工人数8人应体检人数6人固定资产（万元）2万使用面积300米2竣工验收认可证书原卫生许可证号北卫公字【2009】第0001号申请许可项目：旅业（81张床位）申报材料（下列打√项目）：材料名称份数□申请人对所提供材料真实性、合法性承诺书；从业人员分工名单；□从业人员健康证明及卫生知识培训记录卡（原件、复印件）；□营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称预先

2、核准材料；□拟定的法定代表人或业主资格证明和身份证明材料（原件、复印件）；□场地所有权或使用权证明材料（复印件）；□经营场所平面图布局图；□原卫生许可证；□卫生许可审查量化评分表；□有效的卫生检验检测结果报告书（原件、复印件）；□培训证书；□单位卫生管理组织和管理制度；卫生设施情况；□申请单位组织机构代码证（复印件）；□新建、改建、扩建工程《建设项目竣工卫生验收认可书》（原件、复印件）；□美容师证书（原件、复印件）；其他：申报单位承诺书本申报单位郑重承诺：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的

3、内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申报单位盖章法定代表人或业主签字：李四年月日2009年1月1日