辐射安全许可证申请表 - 填写样本

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1、附件一:受理编号：受理日期：年月日辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位六安阳光医院（盖章）申请日期2014-6-24国家环境保护总局制—7—填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和

2、申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。—7—辐射工作单位基本情

3、况申请单位名称六安阳光医院申请单位地址六安市解放路101号邮编237000工作场所名称放射科地址门诊楼一楼负责人李勇名称影像科地址医院西侧一楼负责人张俊名称地址负责人法定代表人冯海身份证号码342401197412140013辐射安全与环境保护管理机构放射科负责人李军联系人张振联系电话13675643345申请活动的种类和范围使用Ⅲ类射线装置所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所

4、提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字：日期：—7—辐射安全许可内容申请（一）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划使用的射线装置数量活动种类规格型号工作场所名称CTⅢ1使用FT-401放射科X光机Ⅲ1使用F52-8C影像科—7—辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称放射科电话0564-3377816管理人员姓名性别职

5、务或职称工作部门专/兼职负责人李军男主任放射科专职负责人负责人成员刘阳医师放射科专职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员—7—监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型号购置日期仪器状态备注辐射监测仪451B2006年7月完好1台辐射报警仪××××2006年7月完好1个以下空白辐射防护用品（含个人剂量监测）辐射防护服（铅衣、铅帽、铅手套）1套警示标志6个个人计量监测片6个—7—辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注—7—