门诊输液室给药错误因素分析及对策.doc

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1、门诊输液室给药错误因素分析及对策摘要：给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异［1］。有研究［2］表明，59%的医院用药错误与护士有关。给药错误会影响门诊患者的治疗、造成心理压力，危及生命安全，引发医患矛盾、影响医院护士的声誉。我科在2011-2012年发生给药错误劳41起，实践中不断总结，分析原因、制定防范措施，提高用药安全。关键词：给药错误输液室门诊Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.580【中图分类号】RT【文献标识码】B【文章编号】1671-880

2、1(2014)11-0344-02给药错误指的是患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异［Ho有研究［2］表明，59%的医院用药错误与护士有关。给药错误会影响门诊患者的治疗、造成心理压力，危及生命安全，引发医患矛盾、影响医院护士的声誉。我科在2011-2012年发生给药错误药41起，实践中不断总结，分析原因、制定防范措施，提高用药安全。1资料对我院门诊输液室2011年1月一2012年12月发生给药错误事件41起，进行回顾性分析。2方法建立门诊输液室给药错误事件登记本，内容为：给药错误发生的时间,环节，分类，

3、对患者造成的后果，发生的原因，预防措施。采取回顾性分析的方法，对事件登记本进行分析。给药错误对患者结局的影响采用7级分类法[3],见表2。3结果3.1给药错误发生的时间和药物。发生给药错误的时间早上17例(42%),下午20例(47.8%),中午2例(5.8%),晚上2例(4.4%)。3.2给药错误的分类和流见表1。在41例给药错误中，分类有些在2次或以上，所以出现88例次。表1给药错误的分类3.3给药错误患者的结局见表2。表2给药错误给患者造成的结果3.4给药错误发生的原因见表3。尽管给药错误事件为4

4、1起，但与之相关的原因有123个，即造成每起错误的原因有2个或2个以上。表3给药错误发生的原因4分析与对策4.1给药错误的分类。门诊输液室患者从医生开医嘱，到药房取注射单、取药，再到输液室接诊台，护士接单并清点药品，瓶签转抄，药物配置，核对输液给药，护士接瓶、拔针，需经7个环节。其中出错率最高的环节为，护士核对输液给药时，占35.2%,输液是患者看病接受治疗的最后环节，前边的环节出错都易导致执行输液给药护上出错，也是执行输液给药护士出错率最高的原因。41例给药错误中，有7例为连环出错，2个或2个以上环节

5、都未发现错误，导致错误给药发生。在给药错误分类中，剂量错误占比例最高。门诊输液室患者年龄跨度大，护士配置药物要经计算；还有同种药，有多种不同的规格，剂量，都是导致剂量错误的原因。配制药液环节，是导至剂量错误的主要环节。4.2给药错误的结局。0级、T级伤害为主。给药错误会让患者情绪波动，存在心理压力，恐慌，和/或身体伤害、疼痛。2例II级伤害患者,都因药物过敏所至，经密切观察，按医嘱口服抗过敏药•物，均治愈。接诊台护士接待病人，必须详细询问过敏史，并在注射单的相应栏冃做记录，杜绝类似事件发生。4.3给药错

6、误的原因。4.3.1组织坏境因素。在实际工作屮，组织环境因素占给药错误的7.5%o同事干扰多发生在药物配置时，配药室设置为独立空间，可减少干扰。护士在核对医嘱，进行静脉给药时多受病人和/或家属的干扰，工作频繁被打断。若有独立的静脉穿刺治疗室，可避免干扰。实习生尚未养成良好的工作习惯，对药物不熟悉，易致给药错误。用酒精棉球压封配置好药液瓶的瓶口，瓶口会残留棉絮丝，接瓶换药时，易带入输液瓶内，造成瓶内异物。如改用无菌瓶口贴，可杜绝类似事件发生。4.3.2个人因索。给药错误的个人因索占80.4%,查对不严占6

7、7.9%,工作人员粗心、受干扰、疲乏、繁忙等有关，也涉及了组织系统问题。输液室静脉穿刺护士压力最大，风险最大，因除了要面对快节奏的操作，W对家属或患者期望（“一针见血”）的压力。我科制定了三查十对制度（坐号、姓名、性别、年龄、药名、浓度、剂量、时间、用法、药品有效期）。严格遵守操作规程,提高慎独修养。护士工作要专注,组织系统为静脉穿刺护士营造一个“无干扰区域”，如：独立的静脉穿刺室。转抄错误发生了8起，充分利用医院的信息技术，联网打印输液卡。经改进，节省了人力，有效降低了差错率。某些新药有要求控制滴速，

8、必须查阅说明书后再使用，并建立药品资料册，供平时学习、查阅。院内网信息通报药学知识，有关药学信息，指导药品使用。4.3.3医嘱处方因索。现代医院，处方都以电子处方为主，我们常碰到电子处方与病历不相符的现象，还有电子处方不规范，易导致护士用药错误。4.3.4药房因素。药房因素包括：注射单发错给病人，药物发错，药物总量不符。都易导至发药错误和用药错误。5讨论门诊输液室41起给药错误，多发生在上午、中午时间段。输液高峰时段、临近下班时间、交接班时