浅析制约电子病历发展的主要问题.doc

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1、浅析制约电子病历发展的主要问题易应萍(江西医学院第一附属页院邮编：330006)摘要：电子病历(Coputer-basedPatientRecord,简称CPR)是病历未來发展的方向，但目前存在看法律地位的确立、规范标准的制定、可行技术的应用等主要问题。要解决法律、标准、技术问题，必须进行积极的探索研究，同时也需要得到全社会的关注，尽快制定、实施、开发相应的法律、标准和技术，推动电了病丿力的健康发展。关健词：电子病历；存在；主要问题电子病历(Coputer-basedPatientRecord,简称CPR)是记录有关病人健康和医护状况的终身电了信息的载体，是由

2、医务人员客观、完整、连续地记录病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历的应用并非由目前的纸质病历向电子媒体的移植，而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理。其内涵凸显电子病历的信息内容和功能两方而的特征：从时间跨度上，要求电子病历覆盖个人从生到死的整个周期。从内容上，强调了健康信息。目前，电子病历在美国、英国、荷兰、日木等发达国家有了相当程度的研究和应用。在我国也有一定程度的开发和尝试，但存在一些亟待解决的突岀问题。1、法律问题纸质病历由医务人员书写签名就有法律效应，并作为法律依据文件被社会广泛应用，

3、起着医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等法律凭证的作用。而电子病历作为病历未来的发展趋势，目前尚未得到法律上的认可与保障。由于电子病历具有易改不留痕迹的特点，在对其安全性没有统一法规，对病历的所有权、授权范围没有统一的明确的界定，及没有法律上的认可与保障的情况下，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗纠纷，不可能促进电子病历的健康发展。目前国外对电子病历的实施有一整套的法律体系，从电子病历的书写签名到存储调用都有相应的法规及安全措施，病历是作为社会文件的一部分加以管理。而

4、我国目前只作为单位医疗文件加以管理与利用，规范性、严肃性、安全性不够，如果没有相应的法律法规来规范保障它的实施，电子病历是很难有序发展。2、标准问题电子病历作为医疗文件，具有适时产生、数据庞大、内容丰富、成份复杂等特点，不仅有文本文件，而且含图象、数据表、视频等文件类型，涉及到的标准很多，通行的国际标准主要是信息的表达标准和信息的交换标准。包括美国医学术语标准（SNOMED）、国际疾病分类标准（ICD10）、国示健康分类（TCH）、国际健康领域数据标准一7（HL-7）、国际医学数字影像通讯标准（DIC0M3）等。目前，我国医学信息标准只有：《中国医院信息系统》

5、标准代码（电子版）第一•集；全国卫生系统医疗器械仪器设备（商品物资）分类与代码；化学药品（原料、制剂）分类与代码YY0252-1997；全国医疗服务价格项目规范；SNOMED中文版。这些标准离国际标准相差甚远，而且目前现有的标准在信息系统屮也未得到充分体现，使得信息难以到有效的整合与交换，从而导致我国医院信息系统成为信息社会发展的一座孤岛，即各系统之间的兼容性和通用性较差，影响了信息的共享与充分利用，医院内部各系统之间、医院之间、医院与行政部门之间、医院与保险部门之间不能做到无障碍交换，通常要做所谓的接11才能进行数据交换;医院和医院之间尽管都有HTS系统，却

6、不能进行信息交换，如甲医院与乙医院进行会诊就无法直接阅读对方病历信息，尤其病人在转院时一些检査信息都不能共享，往往要求病人重做，加重了病人的负担，同时了浪费了卫生资源。因此，要使电子病历信息充分体现以病人为中心的宗旨，利用电子信息的特点有效地达到信息共享，提供诊疗依据，为病人服务，标准化是电子病历健康发展的必由之路。3、技术问题电子病历系统是包括支持病历信息的采集、存储、处理、传递、保密和表现服务的所有元素构成的系统，要完全实现这些功能，在技术上也并非简单的事。目前在国外也只处于电子病历阶段，即：实现了以病人为中心的信息集成和存储管理，还没有实现个人健康记录阶

7、段即分布在不同地区的病历和健康信息的集成。而国内则只处电子病案阶段即：围绕病人信息处理的业务环节的信息化，而且这个阶段仅处在起步探索阶段，在技术上当前主要存在以下问题。3.1病历的整合电子病历來自医疗中的各个诊疗环节；来自于各个不同的系统，如LIS、PACS等系统；来自不同的数据库；不同的平台和开发技术，这就存在信息的内部与界面的整合。当前，病历信息的整合主要有集中式数据集成、分散式数据集成和界而集成三种方式。集中式的数据集成是建立一个物理上的病人信息仓库，将病人的各种信息以人为中心汇集到一起，以独立于原业务系统的统一方式进行管理。这种方式实现了病人数据以人为

8、中心的统一管理，电子病历不受各业务系统