职工基本医疗保险最低缴费年限研究.pdf

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⑧论文作者签名：Z选垄指导教师签名：论文评阅人1：评阅人2：评阅人3：．评阅人4：评阅人5：国岳训答辩委员会主席：，牲幸盘煎[幽：涩盘益≥一一委员1：苤垒塑立塾(逝丝盘．盗立—一委员2．鱼，盘查鲋垃L且学“址委员3：委员4：委员5：答辩日期：翌丛至篁虽三!鱼 Author’SsignaSuoerwsor7SSl一‘●Thesisreviewer1：Thesisreviewer2：Thesisreviewer3：Thesisreviewer4．●—___l-__————_—-—●●_-___-________-_—-_●___-___-_____-__-_-______--_-●__-__—-Thesisreviewer5：Chair：(Committeeoforaldefence)Committeeman1：Committeeman2：Committeeman3：”Committeeman4：Committeeman5：Dateoforaldefence： 浙江大学研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得滥姿态堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：7龇签字日期：枷ff年6月f日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解逝鎏盘堂有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权逝鎏盘堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名：苞导师虢沼文阳签字日期：如J庠占月／日签字日期：汐11年易月弓日 摘要1998年12月国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中规定职工退休后不再继续缴纳医疗保险费，但可以继续享受基本医疗保险待遇。这就意味着不论缴费年限长短其退休后的医疗保险待遇一样，这就造成了参保人之间的不公平，也影响了基金平衡．于是部分地区已经设置了最低缴费年限，但这些做法缺乏理论基础和科学的确定方法。本研究从社会学和经济学的视角出发，分析我国职工基本医疗保险现行筹资模式的缺陷：一是影响社会保险公平性；二是在人口老龄化趋势下基金支付压力过大。本文认为，设置职工基本医疗保险最低缴费年限是社会保险公平性和共济性的体现，有助于明晰参保人的权利与义务，也是缓解基本医疗保险“系统老龄化”的重要措施。在此基础上，本文重点研究了职工基本医疗保险最低缴费年限计算方法，运用保险精算理论构建了普遍适用于任一统筹地区的最低缴费年限计算模型。计算过程中，基于基金长期平衡的思想，通过引入“应缴费年限”和“可缴费年限”两个中间变量解决了本研究核心技术难题，并对人均缴费基数、人均基金支出增长率等相关慰响因素进行了分析和假设。之后以我国s市为例，运用所构建模型进行了实例分析，通过测算得到S市的男性最低缴费年限为22年，女性为20年．通过明确最低缴费年限的计算方法，本研究针对提前退休人员、灵活就业人员缴费年限的认定及视同缴费年限等问题进行深入分析，并提出了完善最低缴费年限相关政策，进一步明确政府、单位、个人三方在基本医疗保险中的责任，整合医疗保险制度、增进各群体间公平性等建议，以此促进职工基本医疗保险制度的健康持续运行．关键词：职工基本医疗保险；最低缴费年限；应缴费年限；精算分析 Abstract‘'DecisionsinEstablishingUrbanBasicMedicalInsuranceSystem”，whichwaspromulgatedbytheStateCouncilinDecember1998，regulatedretireesandtheirformeremployersdonotpayanypremium，retireescontinuetoenjoybasicmedicalinsurancebenefits．Thismeansthattheinsuredwillhavethesamebenefitsafterhisretirementregardlessofthelengthofcontributionyears，whichresultedinunfairnessbetweentheinsuredandimpactonthefillldbalance．Basedonthisbackground，the‘'BasicMedicalInsuranceSystemforUrbanWorkers(BMIhereafter)”introducedthepolicyofminimumpaymentyears．Thepolicyofminimumpaymentyearshasbeenusedinthepracticeofsocialinsurance．HoweveLthetheoreticalsupportandscientificbasisofcalculationsarenotenough．Fromtheperspectiveofsociologyandeconomics，thisstudyfocusonthefairnessandmutualnatureofsocialinsurance，therightsandobligationsofinsured．Throughre—understandingourcurrentfinancingmodeofBMI，thestudyprovidesamorecompleteargumentfortherationalityandnecessityoftheminimumpaymentyearspolicy．Onthatbase，thestudyestablishestheactuarialmodeltoestimatetheappropriateminimumpaymentyearsofBMI．Twointermediatevariablesareintroducedinthemodel,whichare‘'yearsofoneshouldpay’’and‘'yearsofonecouldpay'’．Withtheanalysisandassumptionsofrelevantfactors，thestudycalculatedtheminimumpaymentyearsofSCityasanillustrativeexample．Theresultsare22yearsformenand20years’forwomen．Basedonthemethodofcalculatingtheminimumpaymentyears，thestudydiscussedhowtogetthepaymentyearsofearlyretireesandflexibleemployees，andgavesomesuggestionstopromotethebasicmedicalinsuranceSystem，suchasimprovingtherelevantpoliciesoftheminimumpaymentyears．maketheresponsibilityofthegovernment，employersandindividualsclear，integrationofthemedicalinsurancesystem，promotingfairnessamongallgroups．Keywords：BasicMedicalInsurance，MinimumPaymentYears，YearsofOneShouldPay,ActuarialAnalysisⅡ 目录摘要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．IAbstract⋯⋯j⋯．．⋯⋯⋯⋯．．⋯⋯⋯．．⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．⋯⋯⋯．⋯．⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．⋯．⋯II1引言⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．11．1研究背景和意义⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．11．2研究现状及其评价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯21．2．1最低缴费年限提出的背景⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯31．2．2最低缴费年限的确定方法研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯61．3研究思路和方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．91．3．1研究思路与结构⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．91．3．2研究方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯111．4可能的创新点⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1l2设置最低缴费年限的必要性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一122．1社会医疗保险的共济性与筹资的公平性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯122．2基本医疗保险筹资模式的再认识⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯142．2．1现行筹资模式及其形成背景⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．142．2．2现行筹资模式的缺陷⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．142．2．3基本医疗保险基金长期平衡的需要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．162．3待遇提高对制度长期稳定运行的挑战⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．173最低缴费年限计算⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．193．1应缴费年限计算模型⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．203．1．1模型及其解释⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2l3．1．2模型相关参数分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．223．2最低缴费年限的计算方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯263．3实例分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．283．3．1S市城镇职工基本医疗保险基本情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯29lTT 4最低缴费年限政策应用⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．4l4．1最低缴费年限与基金收支平衡的关系⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯414．2提前退休人员与灵活就业人员缴费年限的确定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯414．3视同缴费年限的认定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯424．4医疗保障待遇调整与终身缴费制探索⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯435结论和前瞻⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．455．1研究结论和政策建议⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯455．2研究的不足与展望⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯47参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯48附录⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯5l攻读硕士学位期间完成的研究工作⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．56致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯57IV23一¨辱¨～～黼据设果数假结础数算基参计234 表目录表2．12001～2009年职工基本医疗保险参保人数及结构⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯15表2．2近三次国家卫生服务调查医疗保障形式别住院率⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯18表3．1国家四次卫生服务调查地区居民住院率⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一23表3．2城镇单位就业人员平均工资及增长率⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一3l表3．3各年龄参保男性和女性统筹基金支出总额现值⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一33表3．4各年龄参保男性和女性应缴费年数⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一34表3．5各年龄参保男性应补缴额现值⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯～38表3．6各年龄参保女性应补缴额现值⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．39V 图目录图1．1本研究的技术路线⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯10图2．1不同健康风险、收入和年龄层之问的互济关系⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一13图3．1最低缴费年限计算流程图⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．20图3．2国家四次卫生服务调查地区各年龄段居民住院率⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯23图3．32000～2009年我国综合医院人均医疗费用增长情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．24图3．42009年s市分性别、年龄职工基本医疗保险人均缴费基数⋯⋯⋯．．30图3．52009年S市分性别、年龄年人均统筹基金支出⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．30图3．62000～2009年我国平均工资指数、GDP指数、价格指数变化⋯⋯．32图3．7S市2004—2009年人均统筹支出增长情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．32图3．8各年龄参保男性可缴费年数与应缴费年数⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一36图3．9各年龄参保女性可缴费年数与应缴费年数⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯37Vl 浙江大学硕士学位论文引言1引言作为社会保障体系的重要组成部分，医疗保险制度一直是广受关注的领域。1998年12月，国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998)44号)，标志着城镇单位保障制下的劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转型。10多年以来，职工基本医疗保险制度运行平稳，保障覆盖面逐年扩大，保障水平逐步提高，为保障在职职工和退休人员健康，分担医疗费用发挥了重要作用。1．1研究背景和意义人口老龄化给社会各方面带来了挑战，这种挑战在存在着代际转移的社会保障领域显得尤为严峻。由于预期寿命的延长和提前退休的存在，导致了基本医疗保险参保人员在职退休比下降，社会养老保险和社会医疗保险均已经面临“系统老龄化”1的问题，而影响社会医疗保险的因素相对更多。首先，我国现行基本医疗保险制度规定退休人员及其单位不再缴纳基本医疗保险费，退休者继续享受基本医疗保险待遇；其次，医疗技术的进步加快了医疗费用的增长，并且医疗费用支出随年龄的增长而增长；再次，退休人员享受政策照顾，即基本医疗保险基金划入退休职工个人账户的比率高于在职职工，在统筹基金支付范围内，退休职工个人负担比率低于在职职工．因此，随着基本医疗保险的系统老龄化，统筹基金的支付压力势必增大，甚至在系统老龄化较严重的某些地区，基本医疗保险基金已经出现了入不敷出的情况。为了明确医疗保险中各方权利与义务的相互关系，增加基金收入，保障制度持续运行，大部分统筹地区设置了职工基本医疗保险的最低缴费年限。参保人如果退休时缴费未满规定年限，由用人单位、职工本人按规定一次性补足应缴纳的基本医疗保险费方可在退休后享受基本医疗保险待遇．设置合理的最低缴费年限是社会保险公平性和共济性的体现，有助于明晰参保人的权利与义务，也是缓解基本医疗保险系统老龄化的重要措施，但是国家对。这里的“系统老龄化”是指基木医疗保险系统本身的老龄化现象，即在基本医疗保险制度所覆盖的参保人群中，实际缴费人数相对减少，而享受医疗保险待遇人数相对增多的趋势。关于社会保险系统老龄化的最早提法出现红陈加7￡等“浙iT省养老保险制度改革研究报告”中，那时主要是指基本养老保险的系统老龄化。2007年，何文炯等则把这一提法用．丁．社会医疗保险领域，见参考文献【2l】。 浙江大学硕士学位论文引言于基本医疗保险的最低缴费年限的设置并没有统一的政策与确定方法，各地设置最低缴费年限时大多采用参考社会养老保险最低缴费年限和粗估的办法，理论基础、科学性和准确性均有所欠缺。最低缴费年限的确定和基本医疗保险费率有紧密关系。在同一统筹地区，如果费率较高，基金收入更多，最低缴费年限较短，反之则最低缴费年限较长。近年来，已有国内学者对此进行了一系列研究。何文炯(2009)“退休政策对基本医疗保险基金的影响及对策研究”从长期平衡的视角研究社会医疗保险基金，揭示了“系统老龄化”对基本医疗保险基金的影响，提出了设置最低缴费年限的政策建议2，随后基于职工基本医疗保险基金长期平衡的目标，提出了基本医疗保险“纵向平衡费率”这一概念，并给出了一套计算基本医疗保险纵向平衡费率的科学方法3。这些工作为职工基本医疗保险最低缴费年限的研究奠定了基础。本研究的意义在于基于职工基本医疗保险共济性与筹资的公平性的角度，对其筹资机制进行改进，这对明确参保人权利与义务，维持基本医疗保险基金长期平衡，保证基本医疗保险制度的持续健康运行具有重要价值。1．2研究现状及其评价缴费年限的规定首先出现在社会养老保险领域。从国际经验看，世界上绝大多数设立养老保险制度的国家都会有类似的规定，达到最低缴费年限是退休后享受充分待遇的前提。其设置的原因主要是为了体现参保者个人权益的积累，保证养老保险基金收入可靠、可持续，从而保证制度的平稳运行。随着人口结构老龄化给社会保障领域带来的冲击被世界各国普遍认识，针对我国社会经济转轨时期大量出现的提前退休等特殊现象，出于公平性和参保人权利与义务对等的考虑，也出于对医疗保险基金风险的防控，职工基本医疗保险也提出了最低缴费年限的问题。就医疗保险领域的研究而言，医疗保险扩面、医疗保险组织管理、医疗费用控制和医疗费用结算方式改进等的研究较多，而对于缴费年限与医疗保险待遇的关系，退休人员医疗保险待遇及其公平性研究不多，尤其是缺乏具有较强可操作性的具体政策建议．虽然理论研究不多，但实践中全国2何-艾炯，徐林荣，傅可昂，刘晓婷，杨一心．基本医疗保险“系统老龄化”及其对策研究叨．中国人口科学，2009(2)：74—833刘晓婷．城镇职工基本医疗保险纵向平衡费率研究【D】(硕士学位论文)．杭州：浙江大学社会保障专业。20092 浙江大学硕士学位论文引言很多地方仿照养老保险经验通过粗估对职工基本医疗保险的最低缴费年限作出了政策上的规定，其理论基础、科学性和准确性均有所欠缺。1．2．1最低缴费年限提出的背景在人口老龄化背景下，退休年龄不变、退休后不缴费的政策，必然导致基本医疗保险“系统老龄化”。以现收现付制为筹资模式的现行基本医疗保险制度，能否长期持续健康运行，是值得关注的问题。1．社会医疗保险受益资格与保障水平国际社会对医疗保险受益资格与保障水平到底应如何界定一直存在着严重分歧。一种观点认为，任何个人不论其收入高低，都应该接受充分的医疗保健，即医疗保险应同患者的缴费与工资情况脱钩，其所享受的服务依病情而定，不受经济地位的约束，这一观点被概括为“特等平均主义”．另一种与之完全相反的观点主张，医疗服务应同普通商品一样进入市场，谁出钱谁消费，多出钱多消费。第三种观点是两者的折衷，认为每个国民都有权得到某一最低水平的医疗保健，但高于这一水平的医疗费用由个人负责(黄丞、刘欣，2004)．与第一种观点相对应的国家保障型医疗服务体制以英国为代表，而美国以商业保险为主要的医疗保障载体，与第二种观点相似。我国的社会保险型医疗保障模式的理念则与第三种观点是基本一致的。社会保险型医疗保障模式中，由医疗保险机构实施管理和提供医疗保险服务，而医疗保障经费采用多渠道集资的办法，即由雇主和个人分别缴纳医疗保险费，再由国家补助一部分，共同组成医疗保险基金。此外，患者．就医时还要自己承担一部分费用(李国鸿，2010)。参保人在履行缴纳医疗保险费的义务后，就可以享受同等的医疗保险待遇，其所享受医疗保险待遇的高低并不取决于医疗保险费缴纳的多少。因此，社会医疗保险的原则是权利与义务的基本对等，这与商业保险有一定区别。事实上，社会医疗保险体制是一种收入分配政策，本质上具有再分配的性质(Glaser，1991)。社会医疗保险体制通过社会互济达到一系列的社会目标，这种社会互济不仅仅是健康者与非健康者的互济，而且也是富裕者与贫穷者、年老者与年轻者、个人与家庭间的互济(Glaser，1991；Stone，1993)。因此，社会医疗保险并不强调个人利益，而要求每一位成员通过经济上的再分配达到社会人群利益的最优化。 浙江大学硕士学位论文引言医疗保险保障水平要与本国的具体国情和社会承受能力相适应。医疗保险制度是以“社会公平”为核心建立的社会保障制度，也是市场经济体制中“效率机制”的一个补充机制。一旦保障水平定得过高，必然会损害推动经济发展的效率机制。因此，一个国家的医疗保险制度，必须要考虑本国的生产力发展状况和经济负担水平(李国鸿，2010)。2．人口老龄化对社会医疗保险制度的影响我国从2000年开始进入了按国际标准衡量的老龄化社会，并且这一老龄化趋势仍然在加快。目前国内外关于人口结构的老龄化对一国社会保障体系所带来的影响和冲击的研究已有不少。对于人口老龄化给社会保障制度的可持续运行带来的冲击，学界对养老保险领域的研究比较多。人口老龄化对养老保险的冲击主要体现在养老保险基金收支平衡的压力增加和供养系数上升导致社会养老负担加重两个方面(邓大松、刘昌平，2001；熊必俊，2004；王晓璐，2005；姜向群，2006；王燕等，2001)，而退休政策对此影响很大，因此有很多学者对此进行了研究(史伯年，2001；罗元文，2001；郭文臣、于冰，2006；纪晶晶，2006)，并提出相关的对策建议包括延长退休年龄、做实个人账户、扩大养老保险覆盖面等(蒋兆才，2003；李绍光，2004)．而近年来也有越来越多的学者开始关注到人口老龄化趋势对医疗保险制度的影响。日益增长的老龄人口、不断变化的疾病模式和持续攀升的医疗费用，正成为世界各国医疗保险的可持续发展所面对的共同挑战(王琬，2010)。人口老龄化带来医疗费用的高速增长。随着生活质量的提高，人口老龄化趋势越来越明显，且呈现高龄化特点，由此带来疾病谱改变，医疗费用高速增长(鸟日图，2003；林枫，2005)，使基本医疗保险的公平性受到挑战，也给医疗保险基金支付带来巨大压力(贾洪波等，2006；仇雨临，2005；宇文佳子、温小霓，2008)，这种压力随着社会年龄结构的不断老化正在逐渐加大(胡大洋，2004；林枫，2005；贾洪波、李国柱，2006)。国外研究表明，65岁以上人口的人均卫生费用是65岁以下人口的2．7～4．8倍，因此人口老龄化势必引起医疗保险支出的迅速上涨，加之目前我国采用以在职职工工资总额为基数的筹资模式，人口老龄化使得医疗保险的缴费人群相对缩小，筹资相对减少，长此以往，医疗保险基金将陷入入不敷出的境地(罗元文、张视4 浙江大学硕士学位论文引言星，2010)。许多学者通过模型测算揭示了人12老龄化对基本医疗保险基金平衡的影响。王晓燕、宋学锋(2004)通过对在职职工人均医疗费用增长率、年平均工资增长率、人12负担比、基金投资率等参数做出假定，分别推断出了基金不平衡的年度及整个基金入不敷出的年度。彭俊等(2006)通过运用精算方法研究了医疗保险基金的收支平衡测算方法，在此基础上，对广东省珠海市社会医疗保险统筹基金的运行状况进行了测算分析，得出了在目前的老龄化趋势下，按现行的医疗保险制度体系，珠海的医疗保险基金将在2020--一2025年间出现入不敷出的后果。何文炯等(2007)提出了“系统老龄化”(即参保人群老龄化)的概念，并通过建立精算模型，揭示“系统老龄化”对于基本医疗保险基金可持续性的影响。研究发现，目前基本医疗保险“系统老龄化”趋势明显，基本医疗保险统筹基金支付能力将逐步下降。在发现人口老龄化对社会医疗保险基金的重要影响后，许多学者开始研究解决措施，如提出增加自负比率、改变给付方式、调整待遇支付、推迟退休年龄等措施以保证医疗保险制度的稳定运行。有学者建议多渠道增加医疗保险基金收入，政府增加面向老年人的医疗卫生投入，控制支出，发展以社区为中心的老年人医疗保障体系，扩大覆盖面，提取风险基金，建立和推广“预防为主”的新医疗保健观念等(姚红霞、周志成，2005；仇雨临，2005；宋昆，2006；张媛，2006)．也有学者建议建立专门的老年保障制度一一护理保险机制(彭宅文，2008)。随着人口老龄化和国有企业改革中退休政策的调整，参保人群年龄结构和退休人员结构发生了很大变化，为了维持基金收支平衡，也可以考虑建立基本医疗保险最低缴费年限制度(徐利芳，2006；刘晓婷等，2009)．3．最低缴费年限的提出社会保险体制的整体角色不仅仅是一个筹资机制，它涉及一系列复杂的社会关系和行为，这个系统是以国家强有力同时富有同情心的管理监督为后盾的(RichardB．Saltman，2009)。在传统的医疗保险系统中，政府、保险机构、医疗机构以及个人之间的利益是不一致的。而一个有效的医疗保险管理机制，在于协调以上各个主体之问的利益关系，形成激励与约束相容的制度结构。所谓激励约束相容，就是使自利的个人和人们之间的互利统一起来，使得个人在追求其自 浙江大学硕士学位论文引言身利益时，同时也达到了制度安排设计者所想要达到的目标(田国强，2000)。近年来，有关社会养老保险取消15年最低缴费年限的呼声越来越大。而医疗保险却反而提出应该设置最低缴费年限。原因在于这两个险种具有不同的特点。养老保险中参保人缴费完全是为了退休后享受待遇积累权益，退休后待遇水平是与个人退休前的缴费多少直接相关的，以前设置最低缴费年限的做法直接将未达到缴费年限的人排除在外，使之丧失了应有的权益，显得生硬冰冷，因此需要提出更为灵活的养老保险最低缴费年限处理方式(唐钧，2009)4o而医疗保险则不同，参保人缴费具有两个方面的意义：一是在职时享受医疗保险待遇，二是退休后不再缴费依然享受医疗保险待遇，并且在满足缴费年限规定后，不同缴费水平下待遇没有区别，正是出于医疗保险这样的特点需要设置最低缴费年限。规定职工基本医疗保险最低缴费年限，其根本目的是要在保障职工基本医疗待遇的前提下，尽可能地体现缴费义务与待遇权利相统一的原则。从权利与义务的角度来看，最低缴费年限的设置有助于人们认识医疗保险中权利与义务的相互关系，使应该参保的人积极参保缴费，从而扩大基本医疗保险的覆盖面，提高基金的征缴率；从保证基本医疗保险基金平稳运行的角度来看，通过最低缴费年限这种约束，确保参保人员有足够的缴费年限，可增加基本医疗保险基金的积累额，增强其抗风险能力(翟山、翟全祯，2004)。面对人口老龄化和老年人费用支出高的特点，如果单纯以是否退休作为确定退休人员医疗待遇的条件，很可能会使基本医疗保险基金风险事故发生可能性增大，从而对基本医疗保险制度的持续健康发展带来冲击。要解决这一问题，可考虑3个方面的途径：一是提高缴费费率；二是增加财政投入；三是设立医疗保险最低缴费年限。但从目前的可行性看，实行基本医疗保险缴费年限政策是可以做到的，也体现了权利与义务对等的原则(徐利芳，2006；李伟光、刑昀，2002)。I1．2．2最低缴费年限的确定方法研究2010年以前虽然国家对职工基本医疗保险最低缴费年限没有明确的政策规定，但在实践上很多地方在政策执行中已经设立了最低缴费年限，例如盐城市、苏州市规定男性最低缴费年限为30年，女性为25年，连续缴费满10年，退休4唐钧．规定社保缴费年限：合理但亟待人性化[E]价值中国网，2009-02-18，http：／／www．chinavalue．net／Article／Archive／2009／l／18／155248．html6 浙江大学硕士学位论文引言后才能享受基本医疗保险待遇。福建省规定最低缴费年限(含视同缴费年限)为25年，实际缴费年限为10年。上海市和秦皇岛市则规定最低缴费年限为15年。目前各地职工基本医疗保险最低缴费年限的规定政策不统一，事实上，也有一些学者认识到了这一问题，并提出应该设立一个统一的标准。有学者提出应统一基本医疗保险最低缴费年限，男性为30年，女性为25年(徐利芳，2006)，也有学者提出15年的最低缴费年限(刘钧，2007)，但是这些缴费年限的确定都没有经过科学的论证和严密的计算，只是根据经验和定性分析认为是较为合适的缴费年限，而这也是各地制定职工基本医疗保险最低缴费年限的普遍方法，缺乏从基金收支平衡的角度准确测算的方法．李伟光、刑昀(2002)认为：基本医疗保险缴费年限的确定，可考虑几方面因素：一是当地参保人员中退休人员的构成比率及变化趋势；二是退休人员医疗费支出情况及增长趋势；三是当地期望寿命情况；四是单位和个人的经济承受能力等。以上的研究和实践都是从定性分析的角度确定一个大致的最低缴费年限。近年来开始有学者着手研究定量的计算方法，期望能够准确地给出合理的最低缴费年限，使之既充分体现社会医疗保险的公平性和调剂性，又是医疗保险基金长期※平衡的保证．医疗保险虽然在分类上归属于人身保险，但其保费测算过程则具有较多的非寿险精算的特征(陈滔，2002)．因而有学者提出长期和终身型医疗保险的保费精算类似于寿险的平准保费计算，但两者也有不同，医疗保险平准保费测算较寿险复杂得多，而且测算出的平准保费仍需不断加以调整。基本医疗保险统筹基金采取“现收现付”制，遵循“以支定收、略有结余”的原则。虽然在这种模式下，目前城镇基本医疗保险个人账户和统筹基金都有结余，甚至结余量很大(2007年末累计结存2477亿元)，但是中国正面临着人口老龄化迅速发展的压力，“现收现付”模式不能有效应对老龄化，相对于基金积累制而言，现收现付制在一定程度上会引发支付危机(程永宏，2005)。事实上，维持基本医疗保险基金的收支平衡，既可以着眼于短期平衡，也可以着眼于长期平衡。前种平衡亦称为近期横向平衡，后者成为远期纵向平衡(张晓、刘蓉，2005)。陈滔(2003)从长期平衡出发研究了医疗保险平准保费5(1evelpremium，均衡5平准保费(fiat-ratepremium)又称均衡保费(1evelpremium)，被保险人存保险合同有效期内每年都交付等额的保险费，保险费不随年龄的增长而增长。这耍求测算保险费时考虑到预期赔付金额的逐年变化，建立年龄准备金以应付将来的费用。 浙江大学硕士学位论文引言保费)的测算方法。长期和终身型医疗保险的保费精算借鉴了寿险的平准保费计算方法，但两者又有较大的不同。陈滔的研究在方法学上具有重要意义，既区别于寿险平准保费的测算，又奠定了长期和终身医疗保险、失能损失保险和长期护理保险精算研究的基础。长期和终身型医疗保险的精算学研究，尤其是医疗保险均衡保费的研究为基本医疗保险基金长期纵向平衡的研究提供了方法论上的指导。在此基础上，刘晓婷(2009)运用精算方法，从基本医疗保险纵向平衡费率出发给出了一种最低缴费年限的计算方法。这是关于医疗保险最低缴费年限定量研究的一个重要探索，为运用寿险精算学解决老龄化背景下的基本医疗保险基金安全问题提供了新的思路，但是其中一些假定和推导还有待进一步论证，纵向平衡费率与最低缴费年限之间的关系还需进一步厘清。1．2．3最低缴费年限相关问题研究随着市场经济的不断发展，经济转型期提前退休的现象大量涌现，对我国社会经济的发展产生了深刻的影响，也对社会养老保险以及医疗保险基金造成了极大的支付压力。经济建设发展中，劳动者自主创业，以灵活方式就业也逐渐成为潮流。灵活就业人员的社会保障问题也随之成为劳动保障部门的主要工作内容．灵活就业人员参加社会保险后，由于各种原因造成缴费不连续或关系转移，给缴费年限以及享受待遇资格的认定带来了困难(汪尚潜、曾刚，2006；代志明，2010；姚雪峰，2004)。最低缴费年限的设置有助于解决提前退休和灵活就业人员的缴费年限及待遇认定问题，也有助于明确视同缴费年限的概念，进而明确社会医疗保险制度转轨中国家应承担的医疗保险成本。关于提前退休人员的最低缴费年限的确定有些学者已经开始研究。为保证政策的合理性、科学性，对部分特殊工种，因病提前退休职工缴费年限的确定可考虑实行扣减办法。如企业男性职工因病提前退休须年满55周岁，正常退休年龄是60周岁，这样，在计算缴费年限时，可相应扣减5年(李伟光、刑昀，2002；翟山、翟全祯，2004)．但对于违规的提前退休人员，最低缴费年限的明确则有利于督促其履行缴费义务。有学者提出灵活就业人员的缴费年限，可以适当低于职工的缴费年限，但是 浙江大学硕士学位论文引言男性不低于25一--30年，女性不低于20"-25年，实际缴费年限为10--一15年，并设立一定的等待期(张世显、田申，2007)。灵活就业人员缴费方式也应该灵活，并且应该实现保险关系可转移、可接续，缴费年限可积累，退休前未达到最低缴费年限的，允许补缴，以保证退休后医疗保险权益不丧失(张世显、田申，2007；翟山、翟全祯，2004；李伟光、刑昀，2002)。还有学者建议将灵活就业人员缴费模式商业化(徐利芳，2006)。我国现行职工基本医疗保险退休人员及其单位不再缴纳基本医疗保险费的规定使得最低缴费年限与退休政策建立了直接的关联。随着关于人口老龄化探讨的深入，提高退休年龄的必要性已经达成了共识，但其策略和步骤等问题还需进一步讨论。弹性退休制的改革在实践中也遇到了阻力．在目前退休政策尚未改革的时候，刘晓婷、杨一心(2009)提出设立一个不再缴纳基本医疗保险费的年龄，这个年龄是依据参保人员的已缴费年限而定的。这个停止缴费的最低年龄可以高于退休年龄。而这一政策的实施则需要厘清国家、企业和个人各自的责任，建立起适当的退休人员医疗保险费用筹措机制。1．3研究思路和方法1．3．1研究思路与结构虽然社会医疗保险是以非寿险精算科学为基础建立的一项短期保险制度，其基金通常为当期平衡。但是，由于我们的基本医疗保险制度规定退休者不必缴纳医疗保险费用而可以享受医疗保险待遇，因而我们不能简单地视这一制度为一般的短期保险制度，也就是说，这种医疗保险制度与长期的养老保险制度具有某种相似性。其中最为重要的一点，就是对参保人的缴费年限有一定的要求。本研究首先阐述基本医疗保险引入最低缴费年限这一概念的背景和原因，并充分论证其必要性，在此基础上考虑人口老龄化、参保人群结构变化、医疗费用变化趋势等因素，结合医疗保险制度完善的有关政策，运用精算科学理论和方法，揭示在一定的待遇政策和一定的费率水平下，缴费年限与基本医疗保险基金收支平衡的关系，进而提出在一定费率水平下保持基本医疗保险基金长期平衡所需要的最低缴费年限。通过明确最低缴费年限，针对提前退休人员、灵活就业人员缴费年限的认定和视同缴费年限等问题进行深入分析，并提出相应建议。本文的研 浙江大学硕士学位论文引言究技术路线见图1．1。图1．1本研究的技术路线本文针对现行退休政策及职工基本医疗保险制度，以职工基本医疗保险最低缴费年限为研究对象，对其必要性及可行性进行论证。以合理的费率为基础，利用精算理论构建计算模型，并进行实证分析。在此基础上，提出明确国家医疗保障职责和参保人权利与义务，进一步完善社会医疗保险筹资机制的政策建议。全文分为五章：第一章引言部分介绍职工医疗保险最低缴费年限的研究背景；对国内外关于社会医疗保险及我国职工基本医疗保险制度完善的相关问题的研究情况进行综述，并提出本研究的思路、方法。第二章从新的角度对社会保险互济性与筹资公平性进行分析，并回顾职工基本医疗保险领域提出最低缴费年限概念的缘由，结合人口老龄化的影响，论证基lO 浙江大学硕士学位论文引言本医疗保险设置最低缴费年限的必要性，从而阐述本研究的价值所在。第三章重点在于构建职工医疗保险最低缴费年限计算模型。首先以职工基本医疗保险住院统筹基金为例构建最低缴费年限计算模型，并对相关参数的假定进行分析，之后基于所构建的计算模型完成职工医疗保险最低缴费年限的一个实例分析。第四章是基本医疗保险最低缴费年限的应用。明确最低缴费年限的设置方法后，针对提前退休人员、灵活就业人员缴费年限的认定和视同缴费年限等问题进行深入分析，并提出相应建议。第五章是对本研究的总结，在完成对职工医疗保险最低缴费年限必要性论证、模型构建以及实例分析的基础上，提出进一步完善制度的相关政策建议，并指出本研究存在的不足以及对未来研究方向的展望。1．3．2研究方法本研究将运用精算分析、统计分析和经济学分析等理论工具，采用定量分析与定性分析、理论分析与实证分析相结合的方法。运用文献法了解国内外研究现状；通过现场调查法了解专家、相关职能部门人员对本研究的建议和意见，并收集研究所需数据；精算分析和统计分析用于建立精算模型测算基本医疗保险最低缴费年限，进行实证分析；经济学分析用于对基本医疗保险筹资模式、各方权利与义务的利益平衡的理论分析。1．4可能的创新点构建最低缴费年限计算模型。最低缴费年限在社会保险的实践中有着广泛的应用，但仍缺乏相关的理论分析和科学的计算依据。本研究希望从社会学和经济学的角度出发，着眼于社会保险的公平性与共济性、参保人的权利与义务的探讨，对最低缴费年限进行细致深入的理论分析，使其合理性和必要性得到更完整的论证。在此基础上，运用社会保险精算理论构建普遍适用于所有统筹地区的基本医疗保险最低缴费年限计算模型，用于计算合理的最低缴费年限，并依据计算结果提出对策建议，使之对于完善职工基本医疗保险制度及相关政策具有直接的参考价值． 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性2设置最低缴费年限的必要性社会保险虽然不如商业保险那样强调权利与义务的绝对对等，但是也有着权利与义务基本对等的要求。《中华人民共和国社会保险法》第三章“基本医疗保险”第二十七条规定：参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。这一规定明确了退休人员退休后不需再缴纳医疗保险费即可享受基本医疗保险待遇，其前提是退休时已经累计缴费一定年限，但“规定年限”这一概念并没有明确化．而各地在实际操作中面对日益严重的老龄化问题，大多数根据粗估设置了基本医疗保险的最低缴费年限，但由于缺乏规范性的标准，在执行中遇到各种各样的问题。因此，需要对设置合理的最低缴费年限的必要性进行论证，从而进一步厘清国家与参保人各自的职责，为最低缴费年限的实践提供更好的理论支撑。2．1社会医疗保险的共济性与筹资的公平性社会医疗保险起源于19世纪的德国。早期的医疗保险是由大企业工会组建的互助式的疾病基金组织，这一组织往往是由一家工厂的所有雇员或一部分雇员组成，主要由员工自己管理，但是雇主有时也提供一些经济资助。尽管各疾病基金组织的机构和管理方式各不相同，但是都以互助和需要为前提来提供医疗服务。互助的特点表现为每个参加者的缴费基础根据其收入决定。这种互助的疾病基金模式在德国俾斯麦(Bismarck)政府时期发展成覆盖面更广、更稳定的社会医疗保险制度。时至今日，社会医疗保险已经成为世界大多数国家一项重要的制度安排。社会医疗保险体制通过社会互济达到一系列的社会目标，这种社会互济不仅存在于健康者与非健康者之间，也存在于富裕者与贫穷者、年老者与年轻者、个人与家庭之间(见图2．1)。而互济的表现形式则是通过全体参保者共同缴费形成社会统筹基金，向有医疗服务需求的参保者提供医疗费用的支持。资金统筹就是“代表人民收集和管理预付医疗保健费用”(Kutzin，2002)，其优势在于实现全部人口或某类人群的财务风险共担。尽管不同的国家可能采取不同的社会医疗保12 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性险体系，其结构、运行和技术层面不尽相同，但是有两个非常重要的特征是普遍存在的：其一是缴费通常基于被保险人的工资收入；其二是设立独立的准公共组织作为该体系的管理主体和医疗服务的购买者6。资源贝献度资源贡献度健厨弘U验收入年龄图2．1不同健康风险、收入和年龄层之间的互济关系7《贝弗里奇报告一一社会保险和相关服务》建议的3条指导性原则中的第3条是“社会保障需要国家和个人的合作”，应该给个人参与社会保障制度建设的机会，并赋予他们一定的责任。这条原则贯穿于报告的始终，是其所提建议的核心，也成为后来各国社会保障制度建设中的一条关键性原则。社会保险型的医疗保障制度正是从这一原则出发，通过国家与个人的合作完成社会医疗保险的社会互济功能。国家建立社会保险，有向单位和个人强制筹集资金的权利，也有提供保障服务的义务。最重要的是国家对社会保险有着税收担保契约，即有财政支持的责任，但是国家也不应忽视对个人的激励。个人有享受待遇的权利，也有积极地参与劳动力市场、履行缴费的义务。社会医疗保险作为国家社会保障政策的重要组成，必然也涉及到制度的公平性。大多数时候，我们认为制度的公平性体现在待遇享受资格的平等性上，即保证所有的参保者都有平等享受医疗费用保障的资格。但是社会保险的性质并不是国家大包大揽的全民保障，它仍然要求权利和义务的基本对等，即参保人获得医疗保障权利的前提是尽到一定的缴费义务，这是社会医疗保险制度得以持续稳定运行的基础。实际上，由于忽视了筹资环节的公平性，即使所有参保者都能方便地得到医疗费用的补偿，制度的公平性仍然得不到保证。作为社会保险参与者，部分参保6医疗保障筹资：欧洲的选择．张晓，曹乾翻译，中国劳动社会保障出版社，20097此图参考丫刘新春、黄结平，医疗保险社会统筹．中困欧盟社会保障合作项目．北京，201013 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性者缴费不足，却完全享受了医疗保障待遇，权利和义务没有达到基本对等。缴费不足的参保者势必占用了另一部分履行缴费义务参保者的资源，这造成了同代参保者之间的不公平，即影响横向公平；由于部分参保者缴费不足可能造成统筹基金长期平衡得不到保证，从而导致医疗保险基金的支付能力不足，影响医疗保险制度的可持续性，这造成了对下一代参保者的不公平，即影响纵向公平。因此，设置基本医疗保险最低缴费年限是社会保险公平性和共济性的体现，有助于明晰参保人的权利与义务。2．2基本医疗保险筹资模式的再认识2．2．1现行筹资模式及其形成背景上世纪80年代以前，我国实行的是公费医疗和劳保医疗制度，采取现收现付的单位保障模式，医疗费用由单位负担，在职职工与退休人员均不缴费，因此他们都没有任何积累；80年代以后，随着改革开放的不断深入和推进，计划经济体制逐步向社会主义市场经济体制过渡，劳保医疗制度固有的弊端开始显现，制度的可持续性面临极大挑战。为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，我国开始尝试向社会医疗保险转轨。经过不断地探索和实践，到90年代后期，职工基本医疗保险制度框架基本形成。直至今日，我国的医疗保障体系由职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和医疗救助制度组成，已经在制度上实现了全覆盖。其中，职工基本医疗保险制度建立时间最早，担负着为工薪劳动者提供基本医疗保障的重任．职工基本医疗保险制度实行“统账结合”的筹资模式，在职职工个人缴纳的医疗保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的基本医疗费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，另一部分划入个人账户，并且退休人员及其单位不再缴纳基本医疗保险费，退休者继续享受基本医疗保险待遇。因此退休人员不缴纳基本医疗保险费的规定是在制度转型的特殊时代背景下形成的，是对制度改革前的企业在职职工和退休人员的劳动贡献的认可，也是对他们权益的合理保障。2．2．2现行筹资模式的缺陷社会养老保险与社会医疗保险是社会保险涉及面最大的两个险种。社会养老14 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性保险的参保者在职时缴纳保险费，退休后不再缴纳保险费，并且按期领取到养老金。参保者在职期间缴纳保险费是为退休后领取养老金积累权益，其退休后则停止缴费，由退休金代替工资作为生活来源。这是世界普遍的做法，因此养老保险一般都有最低缴费年限的规定。而社会医疗保险则不同，参保者缴纳保险费并不是为了退休后享有医疗保障，而是为了即时乃至随时拥有医疗费用的支持。因此，大多数国家的社会医疗保险是终身缴费的，并不存在在职人员和退休人员的区别．在欧洲，大多数情况下退休人员和在职人员缴费的费率是一致的(瑞士是征收相同的人头保费)。德国和卢森堡规定退休人员的保费由退休人员自己和法定养老基金共同分担(法定养老基金缴费替代雇主缴纳的部分)，荷兰则由退休人员完全负担。而我国由于特殊的时代背景，产生了特殊的基本医疗保险筹资模式，即退休人员不必缴纳保险费。这样，我国的职工基本医疗保险参保者在职期间缴纳的医疗保险费就不仅仅是为了即时享有医疗保障待遇，而且还有了为退休后继续享受医疗保障进行权益积累的作用。不可否认，这一规定为保证医疗保障体制顺利转轨作出了贡献。但随着人均寿命延长和人13老龄化，这一规定的弊端逐渐暴露了出来。表2．12001"2009年职工基本医疗保险参保人数及结构资料来源：(《中国劳动统计年鉴2010))(中国统计出版社)．我国从2000年开始进入了按国际标准(60岁以上的人口占总人I=l比重达到10％，或65岁以上人12占总人12的比重达到7％)衡量的老龄化社会，并且趋势不断加快。从表2．1可以看出，2000--'2005年期间，职工基本医疗保险参保人在 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性职退休比不断下降，2006"-'2009年由于政府对扩大医疗保险覆盖面工作重视，在职参保人数增速明显快于退休参保人数，呈现参保结构年轻化的趋势。但是随着覆盖面的扩大，扩面空间也不断缩小，参保结构又将会逐渐显现老龄化趋势，医疗保险的赡养率必然提高。参保结构的老龄化意味着医疗保险基金支付压力不断增大。众所周知，随着年龄的增长，个体的患病率增加，医疗费用随之增加。国外研究表明，65岁以上人口的人均卫生费用是65岁以下人口的2．7～4．8倍。并且，社会医疗保险政策往往对于年长者有照顾。根据现行职工基本医疗保险制度，退休人员的基本医疗保险待遇优于在职职工，主要体现在：(1)退休人员本人及其原用人单位均不再为其缴纳医疗保险费；(2)退休人员个人账户的划账比率退休人员E匕在职职工高；(3)统筹基金支付范围内的自付比率退休人员比在职职工低．因此，社会医疗保险基金的人均支出水平随着年龄的增长而增长，并且退休群体在医疗保险基金中的支出比重较大．根据全国社会保险事业管理中心提供的统计资料，老年人医疗费用支出占医疗费用总支出的2／3，退休人员基本医疗保险基金人均支出额是在职职工的4倍以上。因此人口老龄化势必引起医疗保险支出的迅速上涨，加之我国目前退休人员不缴费的筹资模式，如果不设置最低缴费年限，人口老龄化使得医疗保险的缴费人群相对缩小，使筹资相对减少．长此以往，医疗保险基金将面临支付压力．基金支付压力增大导致筹资水平提高和用人单位与在职职工负担加重，容易造成代际矛盾。针对人口老龄化对基本医疗保险系统的影响，何文炯等(2007)提出了“系统老龄化”的概念，并通过建立精算模型，揭示了“系统老龄化”对基本医疗保险基金可持续性的影响。2．2．3基本医疗保险基金长期平衡的需要伴随着日益增长的老龄人口和不断变化的疾病模式而来的是医疗费用的逐年攀升和医疗保险基金支付压力的不断增大，而我国基本医疗保险特殊的筹资模式使得医疗保险领域也出现了最低缴费年限的概念。最低缴费年限的确定，涉及到对基本医疗保险筹资机制的再认识。以前学界普遍认为医疗保险是以非寿险精算科学为基础建立的一项短期保险制度，筹资模式为现收现付式，其基金只要求保持当期平衡，不宜有过多结余，结余率偏高有 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性违基金筹集原则(段家喜，2009；金永红，2007)．而现行职工基本医疗保险制度规定参保者退休后不必缴纳保险费而可以享受医疗保险待遇，参保人在职时所缴保险费既为当期享受医疗保险待遇又为退休后享受保障积累权益。因而我们不能简单地视这一制度为一般的短期保险制度，而需要从基金长期平衡的视角出发安排合理的筹资机制，保证在职时所缴纳保险费形成的基金不仅能够支付当期医疗保险待遇之需，又能够满足退休停止缴费后医疗保险待遇支付的需要。基于这一视角，何文炯、刘晓婷等(2009)提出了基本医疗保险纵向平衡费率，为医疗保险基金平衡的研究提供了一个新视角。但对每一不同年龄参保人群征收不同的费率缺乏实施的可行性，因而设置最低缴费年限是更合理的措施。如果没有设置基本医疗保险最低缴费年限，意味着一部分人实际缴费不足以应对其老年医疗待遇的需求，在“系统老龄化”情况下，医疗保险基金支付势必会有一定的压力。因此，设置基本医疗保险最低缴费年限是我国现行筹资模式下缓解基本医疗保险系统老龄化的重要探索，是基本医疗保险基金长期平衡的需要。这一观点目前已经在学界和业界达成共识，我国2010年通过的《社会保险法》亦在国家法律的层面对职工基本医疗保险参保人的缴费年限提出了规定。实际上早在这一规定出台前，各地医疗保险政策中已经体现了对参保者缴费需要达到最低缴费年限退休后方可享受医疗保险待遇的要求。2．3待遇提高对制度长期稳定运行的挑战目前，我国已经形成以职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险为主体，医疗救助辅之的“3+1”医疗保障体系，并且医疗保障水平不断提高：各险种从只有住院大病统筹，到建立门诊统筹，为参保人提供更全面的医疗保障；提高共付段的统筹基金支付比率，降低了参保人的自费比率；开展电子支付平台建设，实现医疗保险即时结算，使得医疗保险支付更加方便快捷。医疗保障水平的提高势必对医疗服务需求有一定的刺激作用，从而增加医疗费用支出，给医保基金带来支付压力。表2．2是1998、2003及2008年三次国家卫生服务调查对不同医疗保障形式人群住院率的调查。如表显示，保障水平较高的公费医疗，其住院率也较高，而保障水平较低的居民医保、合作医疗，其参保人群住院率也较低，无社会医疗保 浙江大学硕士学位论文设置最低缴费年限的必要性险的人群住院率最低。职工医疗保险参保人员的住院率居中。因此可以这样认为，随着医疗保障水平的提高，实际医疗服务价格降低，必然带来需求拉动的效果，住院率也会有一定的增长。在人口老龄化趋势下，由于医疗保障水平提高带来的医疗费用上涨将更加显著。表2．2近三次国家卫生服务调查医疗保障形式别住院率单位．％o资料来源：((2009年中国卫生统计年鉴》，数据基于近三次国家卫生服务调查．注：1998年职工医保制度尚未在全国范围内建立起来，参加劳保医疗以及半劳保医疗人群的住院率分别为60．70／00和44．40／oo；合作医疗栏一项，前两个数据对应的是旧的合作医疗制度，而2008年69．0％。的住院率对应的是参加新型农村合作医疗制度的人群．另一方面，参保者和服务提供者都可能存在道德风险，由于诱导需求、过度消费、费用转嫁等造成对医疗资源的浪费和医保基金不合理支付，如果没有合适的控制措施，必然对医疗保障制度长期稳定运行带来挑战．目前，医疗保险部门主要通过完善支付方式对医院方进行监管，控制医疗费用过度增长，如果通过筹资环节对参保人权利有所约束，也是缓解基金支付压力的途径之一。 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算3最低缴费年限计算目前各地设置最低缴费年限时大多采用参考社会养老保险最低缴费年限和粗估的办法，理论基础、科学性和准确性均有所欠缺。明确了设置最低缴费年限的必要性后，我们需要研究怎样得到合理的最低缴费年限。以往的研究多从定性的角度进行估计，本研究希望通过精算工具找到其计算方法供实践参考。本研究基于基金长期平衡的视角，以长期医疗保险平准保费的计算方法为基础，即工岁参保人群未来医疗费用基本医疗保险补偿总额的现值等于X岁参保人群未来缴费总额的现值。计算过程中需要引入应缴费年限、可缴费年限这两个中间变量。X岁参保人应缴费年限是指参保人为了使未来医疗基金支出额现值与未来缴费额现值相等，在现行费率下应该缴费的年数。X岁参保人可缴费年限是指参保人从工岁参保至退休实际还可缴费的年数，即参保人退休年龄与目前年龄之间的差。首先计算得到每一年龄参保人群从参保开始的未来所有统筹基金支出额现值，这一现值就是参保人未来应该缴费的现值．根据其每年缴费情况得到应缴费年限，然后计算其从参保至退休年龄的未来实际可缴费额现值．两个现值之间的差为基金的缺口，即应该通过最低缴费年限政策补缴的额度B。最后需要找到日，使剩余可缴费年限不足日的参保人群补缴满日年，假定每年缴纳退休当年的应缴费额，总的补缴额现值等于召。本研究通过逐步逼近法寻找日，Ⅳ的初始值为应缴费年限与可缴费年限相等时的值。 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算图3．1最低缴费年限计算流程图3．1应缴费年限计算模型首先建立各年龄参保人群应缴费年限测算模型。在计算得出各年龄参保人应缴费年限的基础上研究基本医疗保险最低缴费年限测算模型。为了叙述和说明的简便，下文仅以职工基本医疗保险住院统筹为例，门诊统筹或其他社会医疗保险可以同理类推。各模型可以分别用于每一年龄参保人群男性和女性的计算。20 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算3．1．1模型及其解释要计算x岁参保人应缴费年限，需要把握该参保人群未来缴费和基金支出情况。因此，模型的基本公式为医疗保险统筹基金长期平衡公式，即x岁参保人群未来缴费总额现值=x岁参保人群未来统筹基金支出总额现值1．x岁参保人群未来统筹基金支出总额现值(CX)模型e=∑Z，×6』×兀Ⅵ⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯(3．1)其中：Zj为J岁参保人数；国为极限年龄；6J为参保人在／岁时人均医疗费用统筹基金支出额；1，I为第七年折现因子．2．工岁参保人群未来缴费总额现值(PA")模型只2薹z-，×只×mjx兀k=O"⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯(3．2)其中：Pj为参保人／岁时缴费费率进入统筹基金比率；m』为参保人／岁时的人均缴费基数；V女为第七年折现因子；h为x岁参保人剩余应缴费年数。3．x岁参保人群剩余应缴费年数测算模型根据上文所述，X岁参保人群剩余应缴费年限测算公式为：只=C⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．(3．3)通过公式(3．1)可以计算得出C，，只由公式(3．2)计算而得。上述公式中除了(3．2)中h为未知数之外，其它因子均可以通过当期基础数据与合理的假21 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算设得到。因此要得到X岁参保人群应缴费年数(h)，必须完成对(3．3)这个一元一次方程的求解。当X比较大时，根据方程(3．3)得到的h。会超过其距离退休的剩余年数a，(a，=万一x)，而现行政策是退休后不缴费，因此无法确定退休后的缴费基数。这时，我们需要先计算统筹基金支出现值与实际可缴费额现值的差值，假设其退休当年的年缴费额继续缴费至补足差值，即用此差值除以其退休当年缴费基数下的应缴费额，得到一个虚拟的退休后剩余应缴费年数^。1，最后计算丸=a，+吃1。3．1．2模型相关参数分析影响职工基本医疗保险应缴费年限的因素有很多，上文建立的测算模型选取了其中的若干关键因素，归纳起来主要包括．1参保人数与缴费人数、人均统筹基金支出、人均缴费基数及费率、投资收益率。对这些因素进行分析，有助于对模型的理解；对这些因素及其涉及的参数进行合理的假定，是得到测算结果的前提。1．参保人数与缴费人数要计算应缴费年限，需要首先测算未来统筹基金支出和缴费现值，而对这两个现值的计算离不开对参保人数的预测。人口的变化考虑人的自然老化、死亡，不考虑参保人中途退保的情况。对每一年人数的预测需要用到当地的生命表。记x岁参保人群第k年的生存人数为Zm，则Z卅=以×以×Px+，×⋯xp,小。，其中P，是年龄为X的个体在x至@+1)岁期间生存的概率。参保人数的年龄范围由开始工作的年龄至极限年龄国。2．人均统筹基金支出人均统筹基金支出是未来支出模型的核心．X岁参保人群的人均统筹基金支出初始值由测算起始年份当地统计数据得到，并通过设置人均统筹基金支出增长率得到未来每一年的人均统筹基金支出。人均统筹基金支出与参保人数、住院率、次均住院费用有关．在参保人数一定的情况下，影响第k年J岁参保人群医疗费用统筹基金补偿总额(C；)的因素 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算包括当年／岁参保人群的住院率(y；)、次均住院费用(z；)以及补偿率(口。)，可以用下面公式来表示：c，=Z，×6，=‘×乃×z，×at⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯·(3．4)其中住院率、次均住院费用每年都在变化，特别是随着疾病谱的变化、医疗技术水平和医疗保障待遇的提高，住院率和医疗费用呈现逐年增长的趋势。除去以上原因的增长，参保人的住院率及医疗费用也随年龄增长而增长。表3．1国家四次卫生服务调查地区居民住院率注：住院率是指调查前一年内居民因病住院人次数与调查人口数之比．年龄段图3．2国家四次卫生服务调查地区各年龄段居民住院率资料来源：根据《中国卫生统计年鉴2009))整理．由图3．2可以看出，调查地区各年龄段居民住院率2008年调查结果均高于1993年，这表明住院率有随年份增长的趋势。老年人住院率较高，尤其是65岁以上的老年人住院率，在近两次调查中增长较为迅速，这反映了人口老龄化趋势下医疗服务的需求增长明显。的∞弱加∞吾；}2∞诣∞佰O 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算我国正处于经济快速发展的时期，医疗费用呈现一定程度的加速增长是客观规律。医疗费用随经济增长，说明人们在生活水平提高的同时，对健康给予更多的关注和投入．2000年人均门诊费用和住院费用分别为85．8元和3083．7元，而到2009年则上涨到159．5元和5951．8元(见图3．3)。住院费用的增长将直接增加统筹基金支出的增长，按此增长速度医疗保险基金将面临巨大的支付压力。■-＼蚕＼．_／。＼K7元‘uuu蓁匡×＼．f’6000X蚕5000．1’40003000雾匡×2000100002000200120022003200／120052006200720082009I一令凳笋院医药费30843246359839ll428546624669497454645952l+增长率5．2510．98．79．578．790．166．539．858．93＼．／，／‘＼-．／。户_一一匡＼，|一loU蓁霞蓁|兀16014012010080匡60402002000200120022003200／120052006200720082009l一‘?凳≯均医药费85．893．699．6108118127129136147160l+增长率(％)9．096．418．639．067．541．425．757．648．87图3．32000---2009年我国综合医院人均医疗费用增长情况资料来源：根据历年《中国卫生统计年鉴》整理(卫生部网站)。保持医疗费用增长的适度性是医疗卫生领域重要的议题。国外学者Walker(2001)的研究认为，医疗卫生费用的增长率一般比GDP的增长速度快1个百％化m86哇2O％m987654321O 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算分点。Molar和Mueller(2001)的研究证明医疗卫生总费用增长率一般比经济增长高1．5～2．0个百分点，如果超过了这个比率，则认为医疗卫生费用增长过快，与经济发展不相适应。医疗费用增长的原因是多方面的，既有可控因素，又有不可控因素。通过调整可控因素，可以控制医疗费用的过度上涨。综合以上因素，第k年(j+1)岁参保人群医疗费用统筹基金支出总额(ck川)相对于第(七一1)年(J+1)岁人群的费用增长率可以分解为住院率的增长率、次均住院费用的增长率，即畋，=Z川×苈+。=0+I．制(1+钟)·喇(1+谚)。％⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．(3．5)其中的符号含义为：6‰——第k年(j+1)岁参保人员统筹基金支出；，川——(歹+1)岁参保人数；y斜——第(k-1)年(／+1)岁参保人员住院率；z锗——第(k-1)dr(-(／+1)岁参保人员次均住院费用；口。——第k年统筹基金补偿比率；钟——第k年住院率增长率；劣——第k年次均住院费用增长率。3．人均缴费基数与费率影响医疗保险基金筹集的因素包括缴费基数、缴费比率，参保人数等因素。在缴费比率固定不变的情况下，缴费基数与基金筹资额成完全线性的正相关关系．缴费基数增长，筹资额也相应增长．目前各地一般都以职工平均工资作为缴费基数，因此人均缴费基数由平均工资决定，人均缴费基数的增长率的设定需要对平均工资增长率进行预测，这需要对近年数据进行分析的基础上，结合经济环境，考虑劳动生产率、通货膨胀等因素综合判断。本模型以职工基本医疗保险住院统筹为例，由于个人缴费全部计入个人账户，单位缴费的一部分也划入个人账户，另外部分地区已经建立了门诊统筹，剩 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算余的单位缴费又有一部分用于筹集门诊统筹基金，因此本模型使用的缴费费率指的是单位缴费中进入住院统筹基金部分的折合费率。例如，2004年某市基本医疗保险企业缴费费率为用人单位缴纳职工工资总额的9．5％，其中0．5％由参保单位按一定比率划入在职职工个人账户，9％由参保单位按月缴纳给医疗保险机构，而这9％中的6％用于建立住院和规定病种门诊统筹基金，3％用于建立“退休人员门诊统筹基金”。那么在使用本模型计算时采用的住院统筹缴费费率为6％。÷4．折现因子为了估算每一年龄参保人未来缴费额与统筹基金支出额的现值，我们需要对贴现率做出假设。这里假定利率是非随机变化的。本研究假设年投资回报率为5％，据此折现因子为o．9524。我们知道，医疗保险基金实际是一年一平衡的，参保人的缴费并不是累积在账户里等待升值，所以这里的投资回报率并不是严格意义上的投资回报率，而是代表参保人现在缴费对将来退休享受待遇权益的积累。3．2最低缴费年限的计算方法如上所述，我们可以得到每一个X岁参保人群体使医疗保险基金收支现值平衡的应缴费年限。事实上，任意一个X岁参保人的未来缴费情况分为三种情况：实际缴费年数等于剩余应缴费年数、实际缴费年数大于剩余应缴费年数、实际缴费年数小于剩余应缴费年数。设置最低缴费年限的意义在于通过限制待遇享受条件，一是控制实际缴费年数小于剩余应缴费年数的人数，二是引导这部分人的缴费年数至少达到最低限，使医疗保险基金总体上能够保持收支平衡。现行政策规定退休人员不必缴纳医疗保险费，那么我们在测算时假定参保人一旦参保，则一直连续缴费至退休年龄(刀)。实际上如果没有非常特殊的原因，参保人参保后不会中途断保，因为一旦停止缴费，就无法享有即时的医疗保险待遇。假设X岁参保人距离退休还有a，年(咚=万一x)，那么其实际剩余可缴费年数为a。，而我们通过计算得到的使医疗保险基金平衡的剩余应缴费年数为h，，口，一X口借0什m抖p“，■。兀脚羔吣一 浙江大学硕士学位论文最低缴费年限计算o，出q≥H)易知，当a，≥hx时，f(hx一口，)≤0；当a。<丸时，厂(吃一口，)>0。而根据定义，f(H—a，)≥O恒成立，因此只有参保人群结构中a，>吃的概率足够大，使厅一l得∑／’(吃一q)15年。中直、省属和市属国有改制破产企业中解除劳动关系者，解除劳动关系时距法定退休年龄不足5长春2522年的，继续以灵活就业人员身份参保，实际累计缴费年限为男女均220年．沈阳3025职工参保前符合国家规定的连续工龄或工作年南京3025限可视同缴费年限．要在3个月内补缴，未在3个月内补缴的，视作杭州20中断参保，在办理补缴手续次月起的6个月后，方可享受医保待遇．视同缴费年限包括：1．已参保职工在1995年底前按国家政策规定可计算的连续工龄．2．1996年合肥301月1日后至2002年12月1日期间基本养老保险的实际缴费年限。福州25lO南昌3025济南3025困难企业可按只建统筹基金，暂不建个人账户的石家庄302515办法参保，先解决职工住院和大病医疗，也可采●．●‘取企业和职工共同筹资的办法解决参保问题。补缴的保险费按补缴时参保职工所处年龄段的郑州2520比例，一次性划入个人账户，其余划入统筹基金。计算公式：一次性缴费金额=缴费基数x10％×【(1+8％)n-1]／8％．其中，n=30年(25年)职武汉3025工累计缴费年限，10％为缴费比例，8％为每年缴费递增率．51 浙江大学硕士学位论文附录续附表1统筹最低缴费实际缴费地区年限(男)年限(女)年限备注未一次性补足保险费的，可继续按在职人员政策长沙3025缴费并享受待遇至最低缴费年限。缴费年限不满10年的，一次性缴纳不足年限的广州10过渡性基本医疗保险金，过渡金的缴费标准为上年度本市单位职工月平均工资的7．5％。南宁252015灵活就业人员首次参保已满45周岁的，缴费比昆明30例增加1％；已满55周岁的，缴费比例增加2％。退休时未达到最低缴费年限的，每少1年退休后海口302510的基本医疗保险待遇在规定的标准上降低5％．个体参保人员累计缴费满15年也可享受退休待成都2015遇；职工需累计缴费满20年或连续缴费满15年。退休人员仍需按时足额缴纳大额医疗补助费，方能享受退休人员医疗保险待遇。2003年12月1贵阳302510日以前基本养老保险认可的缴费年限可作为医疗保险视同缴费年限。兰州30251999年底前按国家规定计算的连续工龄可作为西安30lO视同缴费年限。失地农民参加职工医保，最低缴费年限男30年，女25年。2007年6月30日前退休不执行。2010年底前退太原252015休，实际缴费年限5年，2011年1月起按15年核定．企业职工2000年10月前参加养老保险的视同缴费年限和实际缴费年限，可计算为基本医疗保险西宁3025视同缴费年限，机关事业单位人员参加基本医疗保险之前的连续工龄，视同基本医疗保险缴费年限。在原单位参加了单建统筹的人员及未在原单位参加基本医疗保险的人员，应按单建统筹费率银川154．5％缴费。退休时实际缴费年限≥15年的，可享受退休人员医疗保险待遇。呼和浩特20达到规定退休年龄但缴费未满最低缴费年限的，鸟鲁可以继续缴费，不享受退休待遇；也可以按本市木齐2520上年度社会平均工资为基数一次性补足短缺年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。资料来源：根据各地有关规定整理(不包括香港、澳门和台湾地区)，未找到拉萨最低缴费年限规定。累计缴费年限含视同缴费年限和实际缴费年限．52 浙江大学硕士学位论文附录53 浙江大学硕士学位论文附录 浙江大学硕士学位论文附录55 浙江大学硕士学位论文攻读硕士学位期问完成的研究工作攻读硕士学位期间完成的研究工作【1】何文炯，王淇尧．提高统筹层次对医疗保险基金的影响，获第四届中国社会保障论坛优秀奖。[2】王淇尧．提高统筹层次对医疗保险基金的影响，《发展与共享》收录，浙江大学出版社，2011· 浙江大学硕士学位论文致谢致谢温暖的阳光驱走了冬日的寒冷，春天已经来临，而我也完成了论文的写作，意味着两年的硕士研究生生活即将告一段落。回首浙大两年求学的点点滴滴，感触颇多。感谢陪伴我一路走来的人们。我要由衷地感谢我的导师何文炯教授。这篇论文从选题到完成，离不开何老师的悉心指导。研究生期间，何老师教导我做人、做学问，不仅关心我的学业，也关心我的生活．“学高为师，身正为范”，这是对何老师的真实写照。何老师严谨的治学态度、一丝不苟的工作作风十分令我敬佩。他对社会问题鞭辟入里的分析常使我如醍醐灌顶。这两年间，我有幸参与了何老师主持的社会保障领域多个课题的研究，在这些课题的全程参与中，我学到了课堂上无法接触的实践经验，对社会保障政策有了更深的理解，这些宝贵的积累是完成这篇论文的基础。感谢在论文写作过程中帮助我的每一位老师和同学。感谢课题组的徐林荣副教授，我们研究团队配合得如此默契离不开徐老师的辛勤贡献。感谢米红教授、林卡教授、张翔老师、施红老师在论文开题答辩时给我提出的宝贵意见，感谢张跃华老师学术上给予的指导。感谢杨一心师兄的帮助，通过与他的反复讨论，使我的思路逐渐清晰。感谢刘晓婷师姐的研究，她的研究成果为我提供了借鉴。感谢同窗裘梦露、张荣燕，刘庆箐的陪伴。感谢彭琪对我的鼓励与支持，并耐心指一导我编写计算程序。最后，感谢远方的母亲，您牵挂的目光给了我前行的勇气。毕业意味着一段旅程的结束，也预示新的篇章正在翻开。我会铭记浙大赋予我的“求是”精神，．走好人生的每一步路。王淇尧2011年3月30日于求是园