北京市企业职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表

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1、北京市企业职工基本医疗保险视同缴费年限认定审批表单位名称（公章）：经济（单位）类型：社会保险登记证编码：隶属关系：职工姓名性别出生年月公民身份证号码退休（职）时间连续工龄（工作年限）或参加基本养老保险缴费年限情况序号工作单位起止时间月数1234单位应参加基本医疗保险日期单位实际参加基本医疗保险日期单位意见（人事部或劳资部门章）负责人：经办人：年月日人力资源和社会保障行政部门办理意见2005年3月31日之前视同缴费年限年月2005年4月1日之后户籍进京缴费不满五年的人员实际缴费年限年月应补缴的年限年月

2、医疗保险转移接续人员缴费不满十年实际缴费年月应补缴的年限年月视同和实际累计缴费年限不足应补缴的年限年月（提醒：审批之日起三个月内一次性补缴到位。否则，此后不再办理一次性补缴手续。）该同志基本医疗保险视同缴费年限累计满个月（盖章）年月日医保部门办理意见户籍进京职工缴费不满五年已缴费年月医疗保险转移接续人员缴费不满十年补缴年月合计已补缴年月负责人：经办人：年月日备注1.此表由用人单位填报一式三份；2.外埠进京人员需提供户口簿及复印件；3.“视同缴费年限”不包括2005年3月31日前的医疗保险实际缴费年限

3、；4.户籍进京职工缴费不满五年的，医保转移接续人员缴费不满十年的，需补缴后方可办理基本医疗保险视同缴费年限认定；1.医保转移接续人员视同缴费年限和外埠实际缴费年限重合的，计算视同缴费年限时，不重复计算。