浙江省综合医院等级评审标准2010版.pdf

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1、一类指标（否决指标）本栏发生的项目：无□有□编号（）是否达标：是□否□编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标首先查同级卫生监察部门提供的有关行政处罚资料（1）现场查看医院门诊诊疗科目设置情况，抽查(1）违反《医疗机构管理条例》，评审期内未按时校验，或住院病历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副有暂缓校验记录，或未按核准的诊疗科目执业(2）违反《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》，使本，诊疗科目，有效期，校验记录（1）有□无□用非卫生技术人员从事诊疗活动，执业的医师或护士未注（2）随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、（2）有□无□册

2、，不具备独立执业资格的人员独立执业检查报告单，查医师、护士签名，核对医师、护士（3）有□无□（3）违反《中华人民共和国献血法》，私自组织血源、采集1依法执业血液、单采血浆执业证书（4）有□无□是□否□（4）违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成传染病传（3）查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资（5）有□无□播、流行或其它严重后果料；急救用血按有关规定执行（6）有□无□（5）违反《中华人民共和国母婴保健法》，未取得《母婴保健技术服务执业许可证》开展相关的母婴保健技术（4）查各级疾控部门及卫生行政部门通报（6）违反《中华人民共和国药品管理法》，

3、违规采购使用假（5）医院开展遗传病诊断和产前诊断、婚前医学冒伪劣药品检查、结扎和终止妊娠手术的是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》(6）抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识2医疗安全（7）评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故（7）调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件（7）有□无□是□否□-1-编号评审内容否决标准检查方法检查结果是否达标（8）查属地工商行政管理部门提供的证明（8）有□无□（8）违规发布虚假医疗广告3诚信执业（9）提供虚假统计数据和申报材料（9）现场抽查有关记录、文书（9）有□无□是□否□（10）伪造、篡改或者销毁病历资料

4、造成不良影响（10）查医学会鉴定书、法院判决书等资料（10）有□无□（11）查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提（11）就诊病人综合满意度＜85%（11）合格□不合格□4行风建设供的考核结果是□否□（12）评审期内发生严重职务犯罪或严重违纪事件（12）有□无□（12）查当地纪委、检察部门资料医院在评审期内发生下列事件之一：（13、14）查有关文件、新闻报道、医院报告、各（13）有□无□5重大事件（13）因管理原因直接造成重大事件是□否□类登记、会议及总值班记录（14）有□无□（14）其它原因造成重大事件隐瞒不报（15）查同级或上级卫生行政部门

5、证明，内容包括6指令性任务（15）未及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突（15）有□无□是□否□发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务-2-二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数:达标率：%（一）规模与资源编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标应同时达到下列标准：(1)核定床位数(1)查卫生行政部门三级甲等≥800张有效文件三级乙等≥600张核定床位:张医院核定床(2)查前一年医院统1二级甲等≥280张开放床位:张是□否□位数计报表二级乙等≥120张床位使用率:%(3)床位使用率按实

6、(2)床位使用率：际开放床位数计算三级医院：90—100%二级医院：85—100%大内科、大外科床位相加占医院总床位百分比：三级甲等≥50%主要专科床现场检查、查看医院内科：%2三级乙等≥55%是□否□位数文件外科：%二级甲等≥60%二级乙等≥65%-3-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标占医院总床位百分比：评审前一年医院业务三级甲等≥2.5%报表重症医学科重症医学科床位数：张3三级乙等≥2.2%实地考查中心监护是□否□床位数二级甲等≥2.0%室、独立设科的重症二级乙等≥1.5%监护病房占医院总床位百分比：三级甲等≥3%（必设EICU

7、且≥1%）评审前一年医院业务急诊科床位急诊科床位数：张4三级乙等≥3%报表是□否□数EICU床位数：张二级甲等≥3%实地考查急诊科二级乙等≥2.5%三级甲等：（1）床位∶卫技人员=1∶1.25以上（2）床位∶护理人员（含合同制执业护士，下同）=1∶0.65以上三级乙等：评审前季度末人事报（1）床位∶卫技人员=1∶1.15以上（1）床位∶卫技人员=表卫技人员配（2）床位∶护理人员=1∶0.6以上（2）床位∶护理人员=5实际开放与核定床位是□否□备二级医院：（3）床位：中医药人员=数不一致的，取高位（1）床位∶卫技人员=1∶1以上数（2）床位∶护理

8、人员=1∶0.55以上中医药人员：床位：中医药人员=1∶0.04以上-4-编号评审内容准入标准检查方法检查结果是否达标（1）病房护士：实际开放床位=；