脑梗死临床教学查房.doc

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1、###中医院康复科临床教学查房查房时间：查房医师：康复医学主治医师n本次教学查房目的：1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。4、掌握早期康复治疗措施实习医师汇报病史：患者，男性，60岁，系因“左侧肢体活动不能2天”由门诊拟“脑梗死-急性期”收住入院。患者2天前无明显诱因下突发出现左侧下肢乏力、抬足无力，未予重视，于5.3日午后症状有所加重，左下肢活动不能，就诊我院门诊考虑腔隙性脑梗死，给予“血塞通600mg静滴、口服阿托伐他定80mg、硫酸氢氯吡格雷75mg、拜阿司匹林0.1”，随后逐渐出现左侧上肢活动不能、大小便失禁，为求

2、进一步综合诊治今日住入我科。刻下左侧肢体活动不能、无头痛、恶心、呕吐，无胸闷、心慌，大小便失禁，夜寐欠佳。既往有“高血压病3级（极高危）”病史数10余年，现服“赖诺普利10mgqd、非络地平5mgqd”，血压未正规监测；有“2型糖尿病”病史10余年，一直服用“格列奇特”，血糖控制情况不能提供；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史；查体：T：36.3℃；P88次/分；R21次/分；BP150/90mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，被动体位，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反

3、射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:88次/分,律齐，主动脉瓣膜听诊区第二心音亢进。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。专科情况：两侧鼻唇沟对称，伸舌稍左偏，左侧上肢近端肌力1级、远端肌力2级，左侧下肢肌力1级。左侧上肢伸肌张力Ⅰ+、屈肌张力0级，左下肢伸肌张力0级、屈肌张力Ⅰ+级。左膝反射亢进，Babinski征：左侧（+）、右侧（-）。辅检：头颅CT检查示：双侧基底节区腔隙性脑梗灶；频谱心电图：窦律、正常心电图；血常规、肝肾功能、血脂分析、电解质

4、大致正常；空腹血糖：14.89mmol/L；诊断：中医诊断：中风——风痰瘀血，痹阻脉络西医诊断：1.脑梗死（急性期）2.高血压病3级（极高危）3.2型糖尿病上级医师归纳病例特点：n1、患者年龄、性别n2、生活习惯n3、既往病史n4、家族史n5、临床表现问题：本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？辅助检查：n1、头颅CTn2、TCD检查n3、颈动脉超声n4、生化检查n5、头颅MRIn6、血管造影问题：n1、头颅CT显影时间？n2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？讨论：（让我们一起复习上周脑梗死的理论教学内容）n1、脑梗死的病因n2、临床表现:n3、诊断依据n4、鉴别诊断n5、治疗问

5、题：n肌力检查如何分级？n本病人目前肌力是几级？n本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？鉴别：临床特点上运动神经元瘫下运动神经元瘫肌张力增高呈痉挛性瘫减低呈弛缓性瘫反射亢进浅反射消失减弱或消失病理反射（+）（-）肌萎缩无，或废用性萎缩显著，早期出现肌束震颤无可有皮肤营养障碍多数无常有瘫痪分布范围较广偏瘫、单瘫、截瘫或四肢瘫多局限上级医师示范查体：（神经系统查体）1.肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动：“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗

6、部份外界阻力：“5级”一正常肌力。2.肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大小。两侧对比。思考题：肌张力增高分类以及常见病因？肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。 3.共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己

7、的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣、写字时表现。4.感觉系统：   1.痛温觉：   2.深感觉：   3.触觉：   [检查方法]   感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上