福-建-省-医-院-评-审-标-准-实-施-细-则.doc

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1、标准分值评审要点检查方法得分12、医院感染管理与持续改进（1）根据国家有关的法规、规章和规范，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。(1)落实《医院感染管理规范》《医院消毒技术规范》《消毒管理办法》《医疗废物管理条例》等法规和规范性文件。(2)建立医院感染管理体制，有健全的医院感染管理组织；职责明确。(3)专职人员配备合理，500床不少于3人，＞1000床不少于5人，有相应的培训。(4)制定医院感染各项相关制度，并有工作计划和总结等。(1)医院整体布局及医院感染重点部门布局合理，有洁污通道

2、；治疗与病人洗涤区域分区明确。(2)手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置空气消毒及洗手等设备。(3)制定工作方案、操作流程，并监督实施，有效预防控制感染发生。(1)制定医院感染监测和报告制度，发生医院感染24小时上报院感科。(2)开展目标监测、有监测资料、分析评价等。(3)开展监测资料的计算机管理。(4)医院感染易感人群、高危因素监测，重点部位感染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施。查落实文件的相关规定，结合现场检查。无相关规定扣分；现场检查不符合要求扣分。查资料，无管理体制不得分，未履行职责扣分。人员配备不足或不合理扣分；无培训扣分。

3、查看资料，制度未落实扣分，落实不力扣分。查看布局不合理扣分。现场检查，不符合要求扣分。查资料，无方案及操作流程扣分；无监督检查扣分；未及时有效预防及控制医院感染的发生扣分。查资料及现场提问，无监测及报告制度扣分；未及时上报扣分。查资料，未开展不得分；未分析评价扣分。现场检查，未开展不得分。查资料，缺一项监测扣分；未制定重点部位预防方案及有效措施扣分（1个部位）。福建省三级综合医院评审标准实施细则6标准分值评审要点检查方法得分（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导

4、管室、临床检验部门和消毒供应室等。(5)医院必须对消毒、灭菌效果进行监测，如重点部门环境卫生学监测，无菌物品、无菌器械保存液、使用中消毒液、器具消毒或灭菌效果等监测。感染性疾病科（1）严格对设施、设备、医用物品等进行消毒；认真做好终末消毒工作。（2）分区合理；保持室内清洁卫生，洁、污物品分开放置。（3）工作人员在工作区采取标准预防措施。（4）对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，工作人员应采取必要的隔离消毒措施。口腔科（1）根据卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，制定并落实口腔诊疗器械消毒的各项规章制度并认真落实，配备足够设备。（2）口腔诊疗器械必须“一人一用一消毒或者灭菌”的要

5、求；器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序符合要求。（3）对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测。查监测资料，未开展监测扣分；灭菌不合格扣分，未查原因与评价扣分，无改进措施扣分。现场检查，消毒不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，未采取标准预防扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。查资料及现场检查，无制度扣分；制度不落实扣分；诊疗器械清洗、消毒设施不能满足工作需要，一项不符合要求扣分。不符合要求不得分。未进行监测扣分，监测不符合要求扣分。6标准分值评审要点检查方法得分（4）加强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜

6、室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等（续）。手术室(1)消毒灭菌及医院感染管理应符合卫生部《医院感染管理规范》要求。(2)严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤、鞋帽后方能进入手术室。(3)手术间分布合理，设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限制一张手术台。(4)麻醉器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。ICU(1）合理安置病人，感染病人与非感染病人分开。(2)严格探视制度，限制探视人数。(3)加强对监护仪器设备及病人用物的消毒与管理。(4)特殊感染或高

7、度耐药菌感染病人，必须有相应消毒隔离措施。新生儿病房(室)（1）应相对独立，布局合理，严格管理。（2）病房（室）入口处应设置洗手设施等符合要求。查资料及现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，一项不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场检查及提问，不符合要求扣分。现场检查，不符合要求扣分。现场提问一项不符合要求扣分。现场检查及提问，达不到要求扣分。查资料及提问医护各1名；未采取措施扣分。查看布局，不合理