小二支气管炎.doc

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1、入院记录姓名：李睿泽性别：男年龄：3婚姻：未婚职业:无民族：汉籍贯:江西德兴单位住址：绕二镇绕二村重溪村供史:患者母亲可靠程度:可靠入院时间2012-6-68:00记录时间2012-6-611:30主诉：患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。。现病史；患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂

2、2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。既往史：一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后-6-评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。6个月后患感冒、支气管炎各一次，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻

3、痹症糖丸。否认“结核“病史。家族史：父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史体格检查体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，无方颅，前囟1.0×1.0cm平。面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，

4、以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。-6-检验及其他检查Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。最后诊断（1991-12-7）初步诊断：1.急性支气管肺炎医

5、师签名：-6-首次病程记录2012-6-78:00患儿李睿泽，男性，3岁，绕二镇重溪村人。因“咳嗽3天”入院。入院前3天始无明显诱因出现流涕、鼻塞，无发热，咳嗽，呈阵发性，非痉挛性，偶有咳白粘痰，量少，不易咳出，伴气喘，无抽搐，昏迷，无腹痛、腹泻。曾在院外服药治疗，症状无改善，半天前在我院门诊输液（头孢哌酮1.5及双黄连1.2）治疗，发热反复，故拟“上呼吸道感染？”收住院治。发病以来，睡眠、食欲尚好。入院查体：T36.0℃，P108次/分，R22次/分，W：11Kg。神清，精神差，面色苍白，步入病房，查体合作，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，

6、直径约3mm,对光反射存在。唇红。颈软。两肺呼吸音粗，两肺可闻哮鸣音及痰鸣音。心率108次/分，律齐，音可，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛、叩痛。四肢活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射为引出。辅助检查：Hb110g/L,RBC4.0×1012/LWBC12.0×109/LN70%,L30%-6-初步诊断：小儿支气管炎诊断依据：1.患儿有着凉病史。2.咳嗽3天。3.两肺呼吸音粗，

7、两肺可闻哮鸣音及痰鸣音。鉴别诊断：肺炎：起病急骤，伴发高热寒战。病人呈急性热面容，双侧语颤可增强，偶有压痛，肺部叩诊浊音，双肺呼吸音减弱或消失，可闻及湿性啰音。胸片有助于鉴别。诊疗计划：1.抗炎、抗病毒；2.止咳化痰；3.对症支持治疗。医师签名：2012-6-88:00今日患儿一般状况尚可，无发热头疼，T：36.8℃，咳嗽好转，咳痰量无明显减少，两肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音，无胸闷等症状。余（-）。根据患者病史及体征，患者诊断急性支气管炎基本明确，治疗上继续给予抗炎、抗病毒、祛痰止咳等对症支持治疗，嘱注意观察患者病情变化。医师签名：-6

8、-2012-6-98:00患儿稍有咳嗽，余未诉特殊不适，精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。查体：生命体征平稳，两肺呼吸音粗，两肺可闻及痰鸣音，无胸闷等症状。余（-），治疗上继续给予抗炎、抗病毒