内六科二甲复审条款学习计划.doc

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1、内六科二甲复审学习计划第一周：1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.4.5.1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.6.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方

2、式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。第二周：2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.6.5.1医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配臵

3、有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。第三周：3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程3.10.1.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关

4、任务。第四周：4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权4.4.6.2专人负责上报单病种质量信息4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。第五周：4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。4.

5、5.4.1有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。4.5.5.2出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。第六周：4.5.6.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。4.5.6.3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控

6、与评价4.5.6.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。4.5.6.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）”。4.5.9.1医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。4.14.3.5已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制.第七周：4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度。4.14.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。4.14.6.1实

7、施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。4.16.6.3有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。4.18.3.1严格掌握输血适应证，用血合理。4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。4.18.7.1准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。4.19.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。4.19.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。4.19.1.2有相应的

8、规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中4.19.3.3有医院感染暴发报告流程与处臵预案。4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。4.23.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。第八周：4.23.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。4.23.2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生